晚期胃癌规范化止痛治疗
葛峰a，仓静a，刘凤林b
中国实用外科杂志,37(10):-
摘要随着新药的开发和多学科综合治疗协作组（MDT）模式在晚期胃癌诊治中的运用，晚期胃癌的治疗效果有了一定程度提高。疼痛作为晚期胃癌最常见的症状，治疗必须规范化管理，涉及生理、心理、心灵和社会各个层面。早期积极的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于病人生活质量的提高。对于晚期胃癌病人，须评估其疼痛的部位以及程度，采用止痛药物滴定并多次进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态。晚期胃癌病人三阶梯止痛治疗药物选择：轻度疼痛可使用非甾体类药物；对疼痛进展迅速的晚期胃癌病人可直接使用第二阶梯药物（弱阿片类药物和低剂量的强阿片类药物）；对于中、重度疼痛的晚期胃癌病人，使用强阿片类药物，如对阿片类药物耐受，则推荐使用芬太尼透皮贴剂。对于难治性癌痛，可采取超声介入或神经阻滞等方法予以治疗。抗抑郁药可作为晚期胃癌止痛治疗的辅助用药。便秘是最常见也是最棘手的不良反应，应评估便秘的原因和严重程度，并采取相应治疗措施。
作者单位：医院a.麻醉科b.普外科，上海
通信作者：刘凤林，E-mail：liu.fenglin
zs-hospital.sh.cn近年来，随着新药的开发和多学科综合治疗协作组（MDT）模式的推广，晚期胃癌治疗效果有了一定程度提高，但疼痛作为晚期胃癌最常见的症状，从生理、心理、生活、精神和社会等多方面影响病人的生活质量［1］。年，PAIN杂志将疼痛定义为“一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”［2］。这个定义获得了普遍的认同。由此，对晚期胃癌疼痛治疗的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的，扩展到了对病人认知和社会功能的层面的干预。晚期胃癌疼痛的治疗必须规范化管理，其涉及生理、心理、心灵和社会各个层面。
1晚期胃癌规范化止痛治疗的目标年美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标［3］：（1）优化止痛（optimizeanalgesia）。（2）优化日常生活（optimizeactivitiesofdailyliving）。（3）降低药物不良反应至最小化（minimizeadverseeffects）。（4）避免不恰当的给药（avoidaberrantdrugtaking）。
2晚期胃癌病人疼痛的全面细化评估晚期胃癌疼痛病人的全面细化评估是指对其疼痛病情及相关症状进行全面评估，包括胃癌临床分期、疼痛发生类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）、既往姑息手术治疗史和止痛治疗情况、远处和重要器官功能情况、心理精神情况、家庭和社会支持情况以及既往史（如精神病史或药物滥用史）等。
晚期胃癌病人病程各异，疼痛的部位可以有上腹部、腰背部、腹盆腔等，疼痛类型和性质也各异。故对于晚期胃癌病人，应主动询问其有无疼痛病史，常规评估疼痛病情。对于有疼痛症状的晚期胃癌病人，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。
对于初诊的胃癌晚期疼痛病人需要进行止痛药物的滴定，滴定过程中，应根据具体方案的要求，于规定时间内进行多次疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态；如病人出现爆发痛，则应及时对其再次进行评估；对于病情稳定、疼痛控制良好的病人，也应每月进行常规评估≥2次。
使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估晚期胃癌病人疼痛主观感受程度：疼痛量化评估多使用数字分级法（NRS）、主诉疼痛程度分级法（VRS）、面部表情评估量表法及简明疼痛评估量表（BPI）［4］。在量化评估前，应仔细全面地对晚期胃癌疼痛病人及其主要照顾者宣教疼痛评估的具体实施方法和意义。在进行量化评估疼痛时，应重点评估病人最近24h内最严重的疼痛程度和通常情况的疼痛程度。对晚期胃癌疼痛病人量化评估应在其入院后8h内完成。中、重度疼痛（NRS4~10分）的病人应有医护交班记录。在医生和护士的癌痛评分不一致时，须分析具体原因，明确评分标准，重新评估并力求达到一致。
全面细化评估的目的是为不同的晚期胃癌病人制定个体化的用药方案，全程管理，动态评估并及时调整。必须在全面评估的基础上考虑病人的生理、心理、精神需求及其家庭经济状况，选择适合的宣教方法和干预手段，制订个体化、精细化治疗方案［4］。
3对晚期胃癌疼痛的及早治疗原则一项前瞻性随机对照研究表明，晚期恶性肿瘤病人的姑息治疗（包括对癌痛的治疗）越早开始，病人生存获益越大［5］。晚期胃癌的姑息性手术治疗的研究也显示，早期积极的姑息性胃切除手术治疗辅以积极的止痛治疗（强阿片类药物）虽然不改变存活率，但可显著提高病人的生活质量，降低严重疼痛的发生率［6］。早期积极的治疗（包括止痛治疗）可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高病人生活质量。因此，晚期胃癌疼痛病人在排除禁忌证后，应尽早开始接受治疗包括止痛治疗。
4灵活选择三阶梯药物4.1非甾体类药物非甾体类药物用药剂量达到一定水平时，继续增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒副反应尤其是胃黏膜损害和肾功能损伤将明显增加。因此，临床上每日最大剂量为：布洛芬2.4g/d，塞来昔布0.4g/d，对乙酰氨基酚3g/d。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；在联合用药的情况下只增加阿片类止痛药用药剂量。不主张两种非甾体药物联合应用，原因是联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应；对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用时须引起［3］。
4.2第二阶梯药物对疼痛进展迅速的晚期胃癌病人可直接使用第二阶梯药物：弱阿片类药物和低剂量的强阿片类药物（表1）。弱阿片类药物有可待因、曲马多等。使用时须注意：（1）曲马多增加癫痫发作的风险。对正常肝、肾功能的成年人，每日最大剂量为mg，而老年病人（≥75岁）和具有肝和（或）肾功能障碍的病人，则须减少每日剂量以降低癫痫发作的风险。（2）极量的弱阿片类药物疗效弱于强阿片类药物。如每日服用mg的可待因，其疗效也明显弱于强阿片类镇痛药物，如吗啡等。（3）增加发生5-羟色胺综合征的风险。阿片类药物中如芬太尼、哌替啶、美沙酮、右美沙芬、羟可酮及氢可酮也有引起5-羟色胺综合征的风险［7］。
低剂量强阿片类药物可以作为弱阿片类的替代药物［8］。欧洲临床肿瘤协会（ESMO）发布的《癌症疼痛指南（年版）》指出，弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且容易在30~40d后出现耐药，需要更换为强阿片类药物［8］。而且，弱阿片药物的剂量存在天花板效应（ceilingeffect），即一定的剂量后，增量不能增效，也制约了临床应用［2］。
4.3强阿片类药物中、重度疼痛的晚期胃癌病人选择强阿片类药物，使用时须注意：（1）首选口服给药途径，有明确不宜口服指征的病人也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。（2）按时用药，即按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。（3）即释阿片类药物用于治疗爆发痛，缓释阿片药物用于维持治疗。起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛病人，24h后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。（4）在缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等［8］。晚期胃癌疼痛病人阿片类药物滴定方案参见图1~2［4］。
4.4芬太尼透皮贴剂对于阿片类药物耐受的晚期胃癌疼痛病人，推荐使用芬太尼透皮贴剂。年NCCN成人癌痛指南指出，温度升高使芬太尼释放加速，导致剂量过量，出现严重不良反应，故应避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下，而且不能剪开使用［3］。
4.5药物的换算阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据［9］，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的病人，可能增加发生不良反应的风险［10］，所以尽量换算成一种药物（表2）。
4.6治疗便秘的药物便秘是晚期癌症最常见且最不易发生耐受的不良反应。如果便秘持续存在且加重，应重新评估便秘的原因，排除肠梗阻和高钙血症。推荐使用缓泻剂，如无效，建议使用甲基纳曲酮（methylnaltrexone）；其他的二线治疗药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA批准用于阿片类药物诱发性便秘），以及利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）［4］。
4.7抗惊厥、抗抑郁药物抗惊厥类药物用于晚期胃癌疼痛病人神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，常用的药物有加巴喷丁和普瑞巴林。在使用阿片类药物的基础上，联合小剂量加巴喷丁和普瑞巴林均能提高对神经性疼痛的控制率；而普瑞巴林对神经病理性疼痛的缓解率优于阿米替林和加巴喷丁。一项随机对照研究显示，普瑞巴林单药治疗神经病理性疼痛优于芬太
尼［11］。但普瑞巴林的使用应逐渐增加剂量，该药物会增强病人的自杀企图。
抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)以及三环抗抑郁药物（阿米替林）：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木和烧灼样痛，该类药物也可以改善心情、帮助睡眠，如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等［12］。
5晚期胃癌难治性癌痛处理晚期胃癌疼痛多数是慢性疼痛，部分病人经过长期规范治疗但疼痛仍然没有得到理想的控制，成为难治性癌痛。难治性癌痛原因十分复杂，其中多数是神经病理性疼痛，通过超声、CT、MRI、PET-CT等检查进行综合动态的评估，做出准确的诊断从而指导治疗。对于预计生存时间3个月的晚期胃癌疼痛病人，可采取以下有效的办法：高浓度的酒精损毁或射频消融无髓鞘的腹腔神经丛是比较有效的治疗晚期胃癌和上腹部器官转移导致疼痛的方法；神经阻滞在腹腔神经丛、上腹下神经丛、肋间神经、外周神经等部位的应用对晚期胃癌转移性疼痛可以取得良好的镇痛效果；经皮椎体成形术对于晚期胃癌所致溶骨性椎骨转移造成的疼痛以及由此引起的神经压迫症状具有明确疗效；鞘内置管注射吗啡在盆腔种植肿瘤所致疼痛也具有明确的镇痛效果。
6结语随着人口老龄化的进展以及医学技术的不断提高，病人对于疾病治疗效果也提出了新的要求。为了提高晚期胃癌疼痛病人的生活质量，临床医生应从生理、心理、生活、精神和社会等多方面其生活质量，对每位疼痛病人的病情进行细化评估，遵守三阶梯用药方案，合理地联合用药，个体化治疗，同时密切治疗过程中产生的一系列并发症并采取相应治疗措施。以求病人的疼痛管理达到“优化镇痛、优化日常生活、药物不良反应最小化、避免不恰当给药”的目标。
（参考文献略）
（-08-15收稿）
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