■肠外营养的使用时间
PNALD的基本病变为胆汁淤积，而胆汁淤积需要一定的过程和时间，一般在肠外营养应用后约周出现。PNALD的发生率与肠外营养的使用时间呈正相关，并且随着肠外营养使用时间的延长，肝损害的程度越来越重。■脂质的种类与摄入量
目前已证实长期肠外营养患者胆汁淤积的发生与大豆油脂肪乳剂量呈正相关，血清胆红素随着脂质用量减少而下降，这说明肠外营养重脂质是PNALD发病的重要因素。一方面，脂质提供大量能量，而高能量本身就是PNALD的危险因素之一。我们知道，一般肠外营养中脂质主要是大豆油脂肪乳，无论它其中富含的ω-6多不饱和脂肪酸，还是它的代谢促炎产物花生四烯酸都可能与PNALD的形成有关。另一方面，大豆油脂肪乳还含有一定量的植物甾醇，而植物甾醇可能干扰细胞膜上与胆酸分泌有关的重要转运蛋白的功能，从而使细胞内胆汁酸浓度增加，最终导致胆汁淤积。目前认为，将肠外营养配方中脂肪乳剂的量控制在1.0g/kg/d，可以避免或减少PNALD的发生。■营养物过剩
除了过多的脂质摄入会提高PNALD的发生率，无论糖还是氨基酸营养物过剩也都会引起肝脏病理和生化改变，静脉能量过剩将引起转氨酶升高和肝脏脂肪变性。因为能量过剩会增加胰岛素的释放，促进脂肪合成，抑制脂肪酸氧化，形成脂质沉积；而过量的碳水化合物摄入一方面会引起门脉胰岛素与糖原比升高，从而抑制肉毒碱脂酰转移酶，后者正是肝脏脂肪酸β-氧化的限速酶；另一方面会增加肝脏乙酰辅酶A和诱导乙酰辅酶A羟化酶的表达，进而促使脂肪酸的合成。■禁食
长期禁食的患者容易发生PNALD，因为肠道内缺乏食物对肠黏膜的有效刺激，使肠蠕动减少，胃肠激素水平降低，导致胆汁淤积。另外，长期禁食的患者小肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能障碍，会导致细菌和内毒素增殖、易位；而感染本身也是形成PNALD的重要因素，同时也会进一步减弱肠道蠕动，形成恶性循环。如何预防？研究表明，严重的PNALD是可以预防的，这可以从多方面来进行。首先，需要排除其他相关病因，比如肠道梗阻、遗传性胆汁淤积综合征、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、内分泌紊乱、药物反应和恶性肿瘤等。其次，筛查脓毒症，尤其是导管相关性血液感染，同时还要治疗肠道内细菌过度生长。最后，检查肠外营养的配方，将肠外营养配方中脂肪乳剂的量控制在1.0g/kg/d，并且评估肠内营养的可能性，只要胃肠有一定的功能，就应尽可能使用肠内营养。同时，这些因素同样应该得到高度警惕：肠动力的减退、回盲瓣的减少、超短肠、并发症的发生、生理的不成熟、需要紧急腹部手术等。如何处理？虽然PNALD被人们熟知已经有30多年，但是对它的有关治疗和描述却很少。研究显示肝功能指标的轻微损伤，在停用肠外营养，开始肠内营养之后就会恢复。所以，治疗的第一步就是要开始间断给予肠外营养，一旦胃肠道功能得到恢复就要及时调整为肠内营养。这可以恢复肠黏膜的完整，减少肠内细菌过度生长并促进胆汁的流动。其次，调整肠外营养的配方，避免过量碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入，也就是将肠外营养配方中脂肪乳剂的量控制在1.0g/kg/d，这对肝功能转氨酶的降低有一定帮助。最后，可以予以相关的药物治疗，包括熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、糖皮质激素和其他免疫抑制剂、试验性静脉输注缩胆囊素、牛磺酸、胆碱、维生素E等。参考文献：
[1]任会娜,黄文祥.肠外营养相关性肝病的研究进展[J].中华肝脏病杂志,,5(7):-.
[]魏来,赵春景.临床药师参与肠外营养相关性肝损害患者治疗的药学监护[J].中国药房,,8(17):49-.
[3]张有成,马玉靖,耿婕.肠外营养相关性肝损害及其防治[J].中华普通外科学文献(电子版),,9(6):44-47.
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