总结了12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理。护理重点包括：治疗前评估患者，选择合适的血管通路，治疗时保障足够的血流量，预防和及时处理各种机器报警，密切观察机器压力趋势图和滤器外观情况，必要时采用盐水冲洗法。经过严密的护理观察，12例患者均顺利完成治疗，肝功能好转，凝血指标显著改善。
血浆置换；肝功能衰竭；护理
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，病死率高，目前尚无特效疗法，提高患者生存率是肝病学界研究的热点之一。血浆置换是治疗肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，
改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件。常规血浆置换治疗时需用抗凝剂。有文献报道，无论普通肝素还是低分子肝素均可引起血小板减少，而肝衰竭患者往往存在凝血功能障碍，因凝血酶原时间（PT）延长不能常规使用抗凝剂。为此，我院肝衰竭中心于年4~7月在无抗凝条件下应用血浆置换治疗肝衰竭患者12例，效果满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组12例患者，共行无肝素血浆置换治疗17例次。其中，男8例，女4例；年龄20～62岁。肝衰竭诊断标准依据年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》，且治疗前凝血酶原活动度（PTA）均＜30%。本组急性肝衰竭2例，亚急性肝衰竭7例，慢性肝衰竭3例；早期6例，中期4例，晚期2例；按病因分类：乙型肝炎9例，丙型肝炎2例，药物性肝炎1例。
1.2治疗方法
所有患者均使用MultiFiltrate血液净化仪（德国费森尤斯公司），血浆成分分离器EC-40W（日本旭化成公司）。体外循环通路选用右侧颈内静脉置管5例，股静脉置管2例，动-静脉穿刺5例。治疗前用生理盐水ml加入40mg肝素预冲血管路及滤器，
浸泡20min后用生理盐水ml将肝素盐水冲净。每次血浆置换量约～ml，血流量90～ml/min，血浆分离速度25~30ml/min，治疗时间80～min。全程应用心电监护，双鼻塞式吸氧，2～3L/min。治疗前予10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液ml静脉输入，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠10~20mg静脉注射。12例患者共行无肝素血浆置换治疗17次。治疗时密切监测各项压力的变化情况及肉眼观察滤器的外观变化，
必要时阻断动脉血流，用生理盐水～ml冲洗血管路及滤器。治疗后4h复查肝功能和凝血指标，观察并比较患者治疗前后的症状、肝功能与凝血指标变化。
1.3治疗结果
本组治疗后谷丙转氨酶（ALT）、直接胆红素（DBil）、总胆红素（TBil）显著下降。8例患者治疗2周后，一般情况较前明显好转，腹胀、乏力减轻或消失，精神、食欲均有一定程度的改善，巩膜及全身皮肤黄染情况明显减轻或消失，凝血酶原活动度（PTA）明显改善，后续血浆置换治均使用小剂量低分子肝素钠（~
U）；1例患者成功过渡至行肝移植术；3例患者无效。所有患者治疗后均未出现穿刺针、导管渗血以及血浆置换相关出血等并发症。
2护理
2.1血管通路的选择与护理
治疗前评估患者，本组5例主动配合意识强、动脉搏动明显且静脉血管充盈的患者，选择直接穿刺法。穿刺动脉选桡动脉、足背动脉，尽量选择在同侧肢体穿刺。穿刺成功后，针尖采用蝶形固定法，防止穿刺针滑出，并予约束带约束患者穿刺肢体。术后协助患者加压压迫动、静脉穿刺处30~40min，如有渗血则延长压迫时间。本组7例配合意识差、动脉搏动弱或静脉血管细的患者选择深静脉置管法，其中5例行右侧颈内静脉置管术，2例行股静脉置管术。置管前详细给患者讲解置管的注意事项，减轻患者的焦虑，术后向患者详细讲解导管自我护理知识。根据患者凝血情况，遵医嘱进行更换敷料，用肝素盐水封管。观察导管穿刺部位有无渗血、红、肿、热、痛现象，如有渗血立即更换敷料。
2.2应用无抗凝技术的管理
2.2.1肝素盐水冲洗法的应用
本组治疗前均采用生理盐水ml加入40mg肝素预冲血管路及滤器，浸泡20min后用生理盐水ml将肝素盐水冲净。根据压力变化确定是否采用生理盐水冲洗。本组3例次治疗中跨膜压由10mmHg（1mmHg=0.kPa）逐渐升高至80mmHg，选择每间隔30min用生理盐水~ml冲洗血管路及滤器次1次，冲洗过程中密切观察滤器及动、静脉壶凝血情况。采用生理盐水冲洗法时需要注意参考患者肾功能情况，本组3例患者肾功能均正常。如果患者肾功能减退，尿量减少，则应根据医嘱，严格控制盐水冲洗总量。
2.2.2保证足够的血流量
充足的血流量是无肝素治疗中预防体外循环凝血的前提，选择血管通路时要保证足够的血流量，避免血流量不足引起的机器报警、血泵停止，从而增加凝血。本组5例患者均选择左侧桡动脉，一次性穿刺成功，且血流量均≥ml/min。深静脉置管患者，治疗前用20ml注射器抽吸导管，迅速在2s内抽出2ml血液，无阻力，表明可以达到所需血流量。1例颈内静脉插管患者，血流量不足，嘱患者保持平卧位，揭开敷料，顺时针翻转导管°后达到所需血流量。1例股静脉置管抽吸有阻力，血流量70ml/min，治疗40min后滤器凝血Ⅲ级，更换滤器，从导管静脉端引血，穿刺肘正中静脉建立体外循环回路，调整血流量为ml/min，顺利完成治疗。
2.2.3密切观察机器压力变化和滤器外观情况
MultiFiltrate血液净化仪治疗开始时，由于血流量低，不能建立正常的静脉压，静脉压力低于0mmHg，会引起静脉压力频繁报警，导致血泵停止转动，因此
治疗前用止血钳暂时夹闭静脉压监测，使压力保持在0mmHg以上，调节血流量至ml/min时再打开止血钳。如遇到血流量不足，迅速查找原因，必要时用三通将动静脉管路对接，建立血路循环，避免血流反复抽吸或停止。本组治疗中，各项压力数值每15min记录1次。打开机器屏幕表面的压力变化监测图，可以直接观察到治疗中动脉压、静脉压、跨膜压变化情况。如果趋势图中静脉压迅速升高，提示注意观察静脉壶有无凝血；跨膜压迅速升高，则需要密切观察滤器有无凝血。本组1例次跨膜压40min内由10mmHg升高至mmHg，观察滤器外观变黑、变暗，呈条索
状，立即报告医生，暂时停止治疗，更换滤器。
3小结
肝衰竭患者由于肝细胞坏死，大量毒素、炎症介质及其他有害物质积聚，进一步加重了残存肝细胞的损伤，晚期常并发多器官功能衰竭，病情急剧恶化而危及生命。血浆置换可以清除肝衰竭患者体内大量的中、小分子毒素，稳定内环境，阻断恶性循环，为损伤肝细胞的再生赢得时间。常规行血浆置换治疗，需要使用抗凝剂，有文献报道，使用低分子肝素抗凝进行血浆置换治疗，发生插管处渗血2.4%［10］。本组12例患者PTA均30%，17例次治疗中，1例次因股静脉置管抽吸有阻力，流量差，治疗40min后更换滤器；3例次虽跨膜压压力逐渐上升，单采用生理盐水冲洗后顺利完成治疗，治疗后未出现导管渗血。无肝素技术的应用增加了护理工作的难点，及时准确地判断体外循环的凝血情况，才能有效避免因凝血引起的丢弃体外循环血路现象，治疗中要求护理人员密切观察，有效预防和处理不良反应，提高无肝素血浆置换的安全性。总之，采用无肝素技术治疗肝衰竭患者，操作简单，治疗后相关不良反应少，安全性好。由于本组治疗例数偏少，对于生理盐水的冲洗最
佳时间、最大量、冲洗次数以及和肾功能的相关性，还需要进一步研究。
赞赏
