血浆透析滤过治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰

本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第5期

近年来，随着人工肝治疗模式的创新和肝移植技术的不断发展，在一定程度上降低了肝衰竭的病死率。肝移植费用昂贵，肝源紧缺，不能作为常规开展项目。血浆置换（PE）作为一种经典模式广泛应用于临床，但对于部分肝衰竭患者的作用却有限。血浆透析滤过（PDF）是一种新型的人工肝治疗模式，本文通过比较PDF和PE两种模式治疗乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭患者60例，观察两组患者生化指标及炎症因子指标变化，探讨PDF对肝衰竭预后的影响，为临床肝衰竭患者提供更多人工肝支持治疗模式的选择。

对象与方法

一、研究对象

选取年8月至年1医院收治的60例乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭患者作为研究对象，诊断标准符合肝衰竭诊治指南（年版）[1]。排除标准：（1）患者无活动性出血或出血稳定超过7d；（2）恶性肿瘤；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）高血压、糖尿病、肾病等基础疾病。对60例肝衰竭患者进行人工肝联合常规内科综合治疗，其中PDF40例，PE20例。PDF组：年龄（43.35±11.39）岁；男28例，女12例；终末期肝病评分模型（MELD）评分（28.07±2.90）分。PE组：年龄（42.00±14.85）岁；男16例，女4例；MELD评分（27.44±2.74）分。两组患者性别比、年龄及MELD评分比较差异无统计学意义（P0.05）。所有患者均在治疗前签署知情同意协议书。

二、治疗方法

所有患者均给予综合内科治疗，包括能量支持，促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸等药物静脉滴注，加用核苷类药物抗病毒口服，联合PDF或PE治疗。人工肝治疗使用日本川澄KM-人工肝治疗机，首次治疗留置股静脉单针双腔导管（艾贝尔11.5Fr~13.5cm）。PE使用血浆分离器为Plasmaflowop-08w，每次置换血浆量~mL，血流速度90~mL/min，血浆速度25~28mL/min，补充血浆~mL及5%人血白蛋白mL，治疗时间约2.5h。PDF使用选择性血浆分离器Evacure2A（EC-2A），透析流量mL/h，治疗时间约6h；预防血浆过敏，治疗前静脉注射甲强龙针20mg；抗凝剂选用肝素钠针，剂量的大小则根据凝血功能而定。治疗全程给予心电、血压、氧饱和度监护，密切观察患者的病情变化。

三、观察指标

比较PDF组治疗前后及两组患者治疗后TBil、肌酐（Cr）、国际标准化比值（InR）及TNF-α、IL-1指标变化，计算患者3个月的存活率及不良反应发生率。

四、统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料±s表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。MELD评分使用Kamath改良公式R=3.8×ln[TBil（mg/dL）]+11.2×ln（InR）+9.6ln[Cr（mg/dL）]+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1）。

结果

一、PDF治疗前后各项指标变化

表1可见，PDF组患者单次人工肝治疗后TBil、InR、Cr、MELD评分、TNF-α、IL-1均较治疗前下降，差异有统计学意义（t=13.37、21.70、16.77、34.36、10.56、8.26，P均0.05）。PDF组治疗后Cr下降较PE组明显，差异有统计学意义（t=-3.23，P0.05），但TBil、InR、MELD评分组间比较差异无统计学意义（P0.05）。PDF组治疗后的TNF-α和IL-1清除率分别为（16.77±6.22）%和（22.00±8.52）%，均高于PE组治疗后的（11.58±6.64）%和（12.38±9.49）%，差异均有统计学意义（t=3.04和2.97，P均0.05）。

二、不良反应及预后

PDF组患者治疗过程中不良反应发生率15.0%，包括过敏2例，麻木2例，烦躁1例，心慌1例；PE组不良反应发生率30.0%，包括过敏3例，心慌胸闷1例，烦躁2例。PDF组3个月患者存活26例（65.0%），PE组10例（50.0%）。

讨论

肝衰竭是一种严重肝功能损害的临床综合征，发病机制至今仍未完全明了。罗光成等[2]观察发现24例慢加急性肝衰竭患者，IL-6、IL-8、TNF-α明显增加，与患者的预后呈负相关。王向槐等[3]研究观察PE联合血液滤过治疗肝衰竭，发现肝衰竭患者血清IL-17、IL-6水平明显降低，提示人工肝可能有效清除这些炎性细胞因子。陈月桥等[4]研究PE联合持续血液滤过治疗47例肝衰竭患者，发现TNF-α、IL-6、IL-10水平明显降低。现阶段人工肝治疗的研究重点主要在改进血浆分离器的技术、不同治疗模式的组合应用。

PDF的优势主要表现在以下3个方面：能更好的维持机体内环境稳定和血流动力学稳定；安全性好，并发症较少，不良反应发生率较低；部分因子清除PDF方法更优于PE方法[5]。本研究显示60例乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭患者在内科综合治疗基础上给予人工肝PDF与PE，PDF可以有效的降低重要的生化指标及细胞因子，改善患者的预后；PDF及PE两组治疗后比较发现：PDF方法在清除生化指标方面与经典的PE大致相同，但在细胞因子清除方面及Cr清除方面更优于PE，可能与滤器的选择及治疗速度及时间有关。最后两组患者不良反应发生率及3个月死亡情况比较发现，PDF组治疗存活率优于PE组，不良反应发生率低于PE组。因此对于临床上肝衰竭患者，人工肝治疗PDF模式可优先考虑。

参考文献

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