连宇帆郑博文谭颖仪童歌吴涛郑荣琴任杰
研究亮点肝动脉狭窄是肝移植术后严重并发症，早期准确诊断对于患者预后至关重要。既往多普勒超声诊断肝动脉狭窄（小慢波阳性为诊断标准），小慢波假阳性率较高，造成了部分患者接受了不必要的检查。该文采取科学的统计学方法，确定多普勒超声诊断肝动脉狭窄的最佳临界值，并结合肝功能异常建立了新的诊断肝动脉狭窄标准，明显降低肝动脉狭窄的假阳性率和假阴性率，有助于临床作出更佳的决策，因此具有重要的临床价值。
摘要
目的分析多普勒超声（DUS）诊断肝移植术后肝动脉狭窄（HAS）的最佳临界值，并结合肝功能异常，提出小慢波（TPW）患者接受CT血管造影（CTA）或数字血管造影（DSA）检查的诊断标准。方法收集例行肝移植术并在术后常规复查DUS、肝功能检查并行CTA或DSA检查确诊患者的临床资料。采用多水平似然比（MLR）确定肝动脉阻力指数（RI）及收缩期加速时间（SAT）诊断HAS的最佳临界值。建立不同诊断标准（低信心类为TPW阳性，中等信心类为TPW阳性+肝功能异常；高信心类为TPW阳性+肝功能异常或TPW阳性+最佳临界值）并比较其诊断效能。结果MLR显示诊断HAS的最佳临界值为RI0.4，SAT0.12s。中等信心类及高信心类诊断标准的特异度明显高于低信心类（P0.05），且假阳性率明显降低（P0.05）。另外，中等信心类诊断标准的灵敏度明显低于低信心类及高信心类（P0.05），而低信心类与高信心类诊断标准间的灵敏度差异无统计学意义（P0.05）。结论对于肝移植术后DUS检查显示TPW阳性的患者，结合肝功能异常及最佳临界值这一诊断标准可帮助临床医师对其作出适当的临床决策。
多普勒超声检查；小慢波；肝动脉狭窄；肝移植
肝动脉狭窄（hepaticarterystenosis，HAS）是肝移植术后引起肝动脉栓塞、胆道并发症及移植物失功的主要原因，从而导致不良预后[1-3]，因此早期诊断、及时治疗极其重要[4-9]。虽然多普勒超声检查（Dopplerultrasonography，DUS）是肝移植术后检测血管并发症的一线手段，遗憾的是，目前公认的HAS诊断标准为小慢波（tardusparvuswaveform，TPW）阳性，即肝动脉阻力指数（resistiveindex，RI）0.5且收缩期加速时间（systolicaccelerationtime，SAT）0.8s[10]，但假阳性率高达11.2%～27.0%[10-11]，这使得相当一定数量的患者接受了不必要的CT血管造影（CTA）甚至数字减影血管造影（DSA）检查。如何有效降低TPW诊断HAS的假阳性率，又保证HAS患者得以有效检出，成为迫切需要解决的问题。本研究拟通过确定DUS诊断HAS的最佳临界值，结合肝功能情况，提出TPW阳性患者接受CTA或DSA检查的诊断标准，以期帮助临床决策。
1资料与方法
1.1研究对象
年3月至年3月在医院行肝移植术并常规复查DUS、肝功能检查并行CTA或DSA检查确诊（DUS、肝功能检查与CTA或DSA检查间隔均不超过4周）的患者共例，其中男例，年龄（47±11）岁；女25例，年龄（44±13）岁；其中1例患者共行两次肝移植，间隔时间56个月，共计例次移植肝纳入研究。原发病包括肝细胞肝癌88例次，病毒性肝炎后肝硬化32例次，肝衰竭39例次，酒精性肝硬化3例次，肝豆状核变性（Wilson病）2例次，自身免疫性肝炎2例次，多囊肝1例次，先天性肝硬化1例次，肝母细胞瘤1例次，胆管狭窄2例次，肝转移性肿瘤1例次。所有患者在纳入研究前均签署知情同意书。
1.2仪器与方法
1.2.1DUS检查超声仪采用SiemensSequoia（美国），ToshibaAplio（日本）。选择3.5～5.0MHz凸阵探头，显示移植肝的肝左动脉和（或）肝右动脉并获取肝动脉及SAT。若移植肝的任一动脉的RI0.5且SAT0.8s时则定义为TPW[10]。另外，记录每例次移植肝的最小RI及最大SAT。比较HAS组与非HAS组的检查结果。
1.2.2肝功能检查记录DUS检查及CTA或DSA检查3d内的天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）及总胆红素（TB）水平。肝功能异常定义为任一上述指标高于正常上限值3倍或较前次检查出现倍增。
1.2.3CTA或DSA检查DUS检查与CTA或DSA检查间隔时间1～28d（中位时间3d），其中例次行CTA，17例次行DSA。以CTA或DSA为确诊方法，定义HAS为肝动脉直径狭窄率≥50%。
1.3统计学方法
采用MedCalc9.3.6.0及SPSS17.0软件进行统计学分析。采用多水平似然比（multilevellikelihoodratios，MLR）确定RI及SAT诊断HAS的最佳临界值，似然比（LR）10提示强烈支持诊断，若0.1提示排除诊断[12-13]。建立不同诊断标准并比较其诊断效能，其中低信心类为TPW阳性，中等信心类为TPW阳性+肝功能异常，高信心类为TPW阳性+肝功能异常或TPW阳性+最佳临界值。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1最佳临界值的确定
例次移植肝中，67例次（39.0%）经CTA或DSA确诊为HAS（平均直径狭窄率75.4%），例次（61.0%）为非HAS。HAS组的最小RI明显低于非HAS组（P0.01），而最大SAT明显增高（P0.01）（表1）。MLR显示最佳临界值为RI0.4（LR=10.58），SAT0.12s（LR=16.46）（表2）。
2.2不同诊断标准的效能比较
不同诊断标准的效能详见表3。中等信心类及高信心类诊断标准的特异度明显高于低信心类（0.比0.，P=0.;0.比0.，P0.），且假阳性率明显降低（7.6%比18.1%，P=0.;1.9%比18.1%，P0.）。另外，中等信心类诊断标准的灵敏度明显低于低信心类及高信心类（0.比0.，P0.;0.比0.，P=0.），而低信心类与高信心类诊断标准间的灵敏度差异无统计学意义（0.比0.，P=0.）。由此可见，高信心类诊断标准的诊断效能优于低信心类与中等信心类诊断标准。本文1例符合高信心类诊断标准的肝移植术后HAS患者的超声图像和DSA显影情况详见图1。
3讨论
本研究中，TPW阳性（低信心类）诊断HAS的假阳性率达18.1%，与既往文献报道一致[10-11]。将肝功能异常加入诊断标准（中等信心类）后，有效降低假阳性率至7.6%，避免不必要的治疗；但诊断灵敏度亦从0.明显降低至0.，究其原因可能是这些HAS患者不合并肝功能异常或者肝功能变化进展缓慢，提示这一诊断标准可能导致漏诊从而延误治疗。
为准确诊断HAS，本研究通过MLR确定DUS的最佳临界值，以帮助支持或排除诊断HAS。在这种统计学方法中，LR10提示强烈支持诊断，0.1提示排除诊断[12-13]，本研究显示最佳临界值为RI0.4（LR=10.58），SAT0.12s（LR=16.46）。基于这一结果，我们通过建立不同诊断标准并比较其诊断效能，提出TPW阳性+肝功能异常或TPW阳性+最佳临界值（高信心类）这一诊断标准可更好地帮助临床决策。在本研究中，这一诊断标准不仅可明显降低TPW（低信心类）的假阳性率，亦可明显提高TPW阳性+肝功能异常（中等信心类）的灵敏度，且与TPW阳性（低信心类）的灵敏度相当，提示应用这一诊断标准不仅可检出更多HAS患者从而进行早期及时治疗，并且可避免非HAS患者进行不必要的CTA或DSA检查或过度治疗。
既往研究亦报道应用其他方法来提高TPW诊断HAS的效能，包括收缩期峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）及频谱波形评分系统[10-11,14]。Dodd等[10]报道肝外动脉TPW+“PSV2m/s”的诊断灵敏度为0.97，特异度为0.64，亦可适用于肝内动脉[14-20]，而Park等[11]则认为TPW+“PSV≤48cm/s”可使假阳性率从11.2%降至1.0%。Choi等[21]提出的频谱波形评分系统则认为，RI0.5的前提下，该评分系统的诊断灵敏度为0.78～0.80，特异度为0.89～0.91。然而，这些方法在临床应用中可能存在一些困难：（1）动脉狭窄部位的判断困难、肝外动脉位置深、声窗欠佳、动脉血流不能连续显示等原因，使得准确获得PSV存在困难；（2）频谱波形的判断有一定的主观性，不易在临床进行推广。与上述研究不同的是，本研究提出的提高TPW效能的方法为增加肝功能异常或DUS最佳临界值，这些均是临床常用且便于获得的数据指标，无需新增加测量指标，更适用于临床诊断HAS从而进行早期诊断和及时治疗。
综上所述，对于肝移植术后DUS检查显示TPW阳性的患者，结合肝功能异常及最佳临界值不仅可有效降低TPW的假阳性率，并且可有效降低TPW阳性+肝功能异常的假阴性率。采用这一诊断标准，可更好帮助临床医师对患者作出适当的临床决策，确保更多HAS患者能获得早期诊断和及时治疗，同时避免非HAS患者接受不必要的检查或过度治疗，值得临床推广。
参考文献略
作者单位广州，医院超声科
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