沙场点药，检阅[三军]
一、第一方面军
——抗生素与抗菌剂
年11月12日，伟大的国际共产主义战士、笔者的同行诺尔曼·白求恩医生不幸逝世。白求恩是在给前线的伤员动手术时，不慎刺破了左手中指，随后又抢救一名丹毒合并蜂窝组织炎的伤员而使手指感染，进而发生葡萄球菌败血症。由于当时对葡萄球菌有特效的青霉素尚未问世，白求恩终于不治身亡。青霉素是在白求恩逝世后的翌年（年）应用于临床的。假如当时的手指受到感染时，甚或发生败血病之后注射青霉素，病情就会得到控制而转危而安。笔者提起白求恩之死，旨在说明抗菌药物在治病中的重要性。
抗菌药物的变迁，可以从“潘金莲”到“先锋队”，或从磺胺类到喹诺酮类的历程说起。何谓“潘金莲”呢？那可不是那位《水浒传》中的“名角”，而是当年老一辈抗生素小虎队“三素组合”——青霉素（盘尼西林——潘尼西林）、金霉素（金）和链霉素（莲）。20世纪40年代，就有医药广告曰：“发烧、发炎，‘潘金莲’为你退烧消炎！”如今，“潘金莲”淡出舞台，当下走红的抗生素是先锋霉素（头孢菌素），因此称它们为“先锋队”。抗菌剂中，老一代抗菌明星磺胺类，也被新星——“沙星”类所取代。真个是“江山代有药材出，各领风骚数百年”。
抗菌药物包括抗生素和抗菌剂，它们是对入侵人体的“侵略者”——病原体进行“自卫反击战”的主力军。抗菌药是临床各科的常用药物，若应用选择不当，不但不能有效控制感染，还可导致耐药菌株增加和多种不良反应。因此，了解抗菌药的分类对其合理选择应用甚为重要。抗菌药物物种类繁多，其分类方法也较多，目前一般采用下列4种分法。
（1）按化学结构分类——①β－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类。②氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、大观霉素、阿米卡星、小诺米星等。③大环内酯类：红霉素、罗红霉素、甲红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素等。④多肽类：多粘菌素B、多黏菌素E、杆菌肽。⑤糖肽类：万古霉素。⑥酰胺醇类：氯霉素。⑦喹诺酮类：吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等。⑧磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺异噁唑等。
（2）按对微生物作用方式分类——①繁殖期杀菌剂：b_内酰胺类、万古霉素、磷霉素、喹诺酮类；②静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽等；③速效抑菌剂：大环内脂类、四环素类、氯霉素、林可霉素、克林霉素；④慢效抑菌剂：磺胺类。
（3）按抗菌谱分类——①主要作用于革兰阳性菌：青霉素类、第一代头孢菌素类、大环内脂类、糖肽类（万古霉素）、喹诺酮类；②主要作用于革兰阴性菌：第三代头孢霉素类、氨基糖苷类及多肽类；③广谱抗菌药：第四代头孢菌素类、广谱青霉素类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素及甲氧苄啶等。
（4）按作用原理分类——①抑制细菌细菌细胞壁合成类：青霉素类、头孢菌素类、β_内酰胺酶抑制剂、糖肽类（万古霉素）、磷霉素和杆菌肽；②抑制蛋白质合成类：氯霉素、林可霉素、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、甲硝唑；③抗叶酸代谢类：磺胺类及TMP；④影响胞浆膜通透性类：多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B。
自从青霉素和磺胺问世之后，这两种抗菌药物在“药菌战争”中，立下了累累战功。拯救了千百万患者的生命，授予它们“战斗英雄”的称号是当之无愧的。特别是青霉素，是一颗药坛上光照千秋的明星。自从20世纪40年代应用于临床，至今60多年，它身经百战，功勋卓著。虽然青霉素在个别人身上会发生过敏性克林甚至造成死亡，但是，它的功劳远远大于或过失。目前，抗菌药物的问题，但由于人们滥用造成的耐药菌种不断涌现，毒副作用严重伤身。
随着抗生素的广泛应用，如今人们对抗生素的依赖和滥用，已经成为世界性难题。滥用抗生素使病人遭受药物性的折磨；使细菌锻炼成耐药的“顽敌”；使人体内的“益生菌”成了“陪葬品”而导致菌群失调和二重感染。这里，不得不提醒滥用的危害，给大家敲响警钟！
面对滥用抗生素的种种危害，不论是医家还是病家都切莫等闲视之。只有合理使用，才能既治好病又能避免细菌耐药性和不良反应的发生。
首先，必须严格掌握适应症。投用抗生素应当是“该出手时才出手”。许多人患感冒也爱用抗生素，其实，感冒是病毒引起的它对抗生素“不感冒”。流感和病毒引起的上呼吸道感染，以及非感染性或轮状病毒所致的腹泻，都不应该使用抗生素。
其次是用药剂量和疗程要恰当，用量不足也是滥用；一些人家中常备有一种到几种抗生素，一有头疼脑热热便服下几粒，这样最容易使细菌产生耐药性。有的人认为使用抗生素的品种愈多、剂量愈大，效果就愈好，其实，这是一种误解，这样做有时却是适得其反。合理的用法是凡一种能解决问题的就不宜联合两种以；能用窄谱的就不用广谱的；同时还应避免长期应用广谱抗生素。
最后，还要提醒的是：不坚持用药原则，为迎合病人的要求而滥用抗生素乃医家的大忌；而盲目向医生“点药”或自行乱用抗生素，却是病家的大忌。事实证明，耐药细菌竟然到了如此嚣张的地步，乃是医患共同滥用抗生素的结果，某些病人或医生往往成为它们的“帮凶”。因此，只有合理使用抗生素，才能发挥其最高疗效和最大限度地防止细菌耐药性的发生。
二、第二方面军
——肾上腺皮质激素
检阅第二方面军，有必要提到这个军团曾经为一位美国新总统“助选”成功的轶事。这位新总统就是美利坚合众国第三十五任总统约翰.肯尼迪。肯尼迪自小多病，到了30岁他被确诊患有艾迪生氏病，这种病又叫慢性肾上腺皮质功能减退症，病人会长期出现头晕、倦怠、乏力、纳呆、低血压、低血糖等症状。肯尼迪在参选过程中，一直使用肾上腺皮质激素进行治疗，且对外界保密。于是，在激素的支持下，他每次的竞选演说都表现得精神焕发，神采奕奕，终于在年11月战胜竞选对手尼克松而入主白宫。
肾上腺皮质激素是目前临床上广泛应用的药物。肾上腺皮质分泌的激素根据其生理功能分为三类：?糖皮质激素类；?盐皮质激素类；?弱雄激素。我们平时所说的“激素”，通常是指糖皮质激素。制药技术上，经对天然皮质激素的化学结构进行改造，人工合成了一些疗效好、不良反应少的皮质激素，如泼尼松（强的松）、地塞米松、氟氢可的松、倍他米松等。
糖皮质激素（GCS)具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，它还会影响代谢、血液和造血系统，以及减轻结缔组织的病理增生等作用。因此，可以治疗临床各科的多种疾病。如风湿热、风湿性心肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；荨麻疹、花粉症等过敏性疾病；各种危急重症等等，均发挥的突出的作用。
然而，GCS是药坛枭雄，是一把锋利的双刃剑。它的功效卓著，但是副作用也很明显。它是具有“十八般武艺”的药物，药效很优秀，但是风险也很突出，长期应用可诱发高血压、糖尿病、股骨头坏死、胃穿孔等严重并发症，其副作用归纳起来有八个方面。①皮质功能亢进综合征（表现为满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。）②诱发或加重感染。③诱发或加重溃疡病。④诱发高血压和动脉硬化。⑤骨质疏松、无菌性骨坏死、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。⑥诱发白内障、青光眼。⑦诱发精神病和癫痫。⑧肾上腺皮质萎缩或功能不全。
鉴于使用GSC的风险甚多，患有如下疾病的人应慎用GSC类药物---①胃十二指肠溃疡病；②糖尿病；③高血压；④骨质疏松症；⑤精神病；⑥青光眼；⑦妊娠早期的妇女（GSC有使胎儿发生畸形的作用）；⑧水痘（GSC能抑制人体内干扰素的合成，从而削弱人体对水痘病毒的免疫力。若使用GSC则可使其病情加重，甚至可以引起病人的死亡。）
GSC的用药方法有如下6种。
（1）小剂量替代疗法：每日给生理需要量，用于治疗腺垂体功能减退、艾迪生病及肾上腺皮质次全切除术后，一般维持剂量可的松每日12.5-25mg或氢化可的松10-20mg。
（2）大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，以短期内用大剂量，如氢化可的松首剂可静脉滴注-mg，1日量可达1g以上，用药时间一般不超过3日。
（3）一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始用泼尼松（强的松）10-20mg每日3次，产生临床疗效后，逐渐减量到最小维持量，持续数月。
（4）短程疗法：用于结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎等。通常选用泼尼松每日40-60mg，分3-4次口服；待病情控制后，逐渐减量以至停药，疗程为一个月左右。
（5）中程疗法：用于急性风湿热等，一般选用泼尼松每日30-40mg，维持4周，待病情控制后改为每日15-20mg，缓解后每周递减泼尼松5-10mg至最后停用，疗程不宜超过2-3个月。
（6）局部用药：用于眼病和皮肤病，可用氢化可的松及泼尼松等。
在使用糖皮质激素类药物时，既不要害怕，也不要随意应用，要在专科医生的指导下合理用药，并且特别注意以下几点：
（1）长期用药的患者要严格遵守医嘱控制用药剂量，并在门诊定期复诊。当病情稳定后，在医生的指导下有计划地停药或改用其他药物和治疗方法。平时注意口腔、皮肤卫生、预防感染，适当补充钙剂。
（2）不要擅自骤然停用，如病情需要，应在医生的指导下逐渐减量。因为骤然停药后，体内肾上腺分泌激素的量来不及相应地增加，而出现疲乏无力、恶心呕吐等一系列症状，甚至会造成疾病“反跳”或复发。
（3）不要依赖使用糖皮质激素类药物，如果过分依赖使用，可能会诱发其他疾病。需要特别提醒的是，某些症状的好转和消失并不等于疾病的根治，某种症状的加重也不一定是疾病的复发，千万不要在症状减轻时自己随意减药，在症状加重时随意增加激素用量。
三、第三方面军
——维生素
年7月，国内外媒体纷纷报道奥地利“音乐神童”莫扎特英年早逝的死因之谜。据称，莫扎特于年12月5日卒于维也纳，死后三天即入土，未做解剖，死因就此成迷。如今，有科学家宣称，太阳晒得少以致缺乏维生素D，是莫扎特健康欠佳的根本原因。据英国媒体称，莫扎特每天日夜颠倒，埋头写曲，又住在全欧日照最少的国家奥地利，让他失去了许多晒太阳的机会，因而缺乏足够的维生素D来维持健康，35岁就因病去世。美国科学家葛兰特称，缺乏维生素D是他健康下滑及英年早逝的主因。
为何莫扎特在死后多年才揭开其死因之谜，并把“罪魁”归咎于维生素D缺乏呢？显然是随着对维生素D研究的进展有关。当今发现缺乏维生素D不仅只是影响骨骼健康，而会导致多种严重危害健康和生命的疾病，启发了科学家注意到莫扎特每天“不见天日”可能就是早逝之谜。
维生素D(VD)是类固醇的衍生物，可分为维生素D2和维生素D3。维生素D2多含于植物性食物中，它由植物的麦角固醇经阳光照射而合成；维生素D3由人体皮肤和脂肪组织的7-脱氢胆固醇经阳光照射而合成。因此，它又叫作“阳光维生素”。
随着科学技术的进步，医药学家对各种维生素的研究都有不少新的发现，除了上述关于维生素D的新认识外，对于维生素C和维生素E等等的研究一直是“现在进行时”，而且是步步深入。目前，各种维生素在保持人体的健康体质和增强人体抗病力方面均有新认识和新应用，某些维生素还是抢救危重病人不可或缺的药物。
维生素，顾名思义，是一种与维持生命健康有关的物质，但这种营养素不同于脂肪、碳水化合物和钙，他们在体内既不是构成身体组织的原料，也不氧化产生能量，他们的作用就是在物质代谢中起最重要的调节作用。机体对维生素的需求很少，每天仅以毫克或微克计算，但由于其不能在体内合成或合成量不足，必须经常由食物提供。
人体有如一座极为复杂的化工厂，不断地进行着各种生化反应。其反应与酶的催化作用有密切关系。酶要产生活性，必须有辅酶参加，已知许多维生素是酶的辅酶或是辅酶的组成分子。因此，维生素是维持和调节机体正常代谢的重要物质。可以认为，维生素是以“生物活性物质”的形式，存在于人体组织中。
维生素大部分不能在人体内合成，或者合成量不足，不能满足人体的需要。因而，必须从食物中摄取。食物中维生素的含量较少，人体的需求量也不多，但却是决不可缺少的物质。膳食中如缺乏维生素，就会引起人体代谢紊乱，以致发生维生素缺乏症。如缺乏维生素A会出现夜盲症、干眼病和皮肤干燥；缺乏维生素D可患佝偻病；缺乏维生素B1可得脚气病；缺乏维生素B2可患唇炎、口角炎、舌炎和阴囊炎；缺乏PP可患癞皮病；缺乏维生素B12可患恶性贫血；缺乏维生素C可患坏血病等等。
维生素的种类很多，按其溶解性可分为脂溶性和水溶性两大类：脂溶性维生素有维生素A、维生素D、维生素E、维生素K;水溶性维生素主要有B族和C族维生素等。目前医学上发现的维生素主要有：
（1）脂溶性维生素：①维生素A——维持正常视力，预防夜盲症；维持上皮细胞组织健康；促进生长发育；增加对传染病的抵抗力；预防和治疗干眼病。②维生素D——调节人体内钙和磷的代谢，促进吸收利用，促进骨骼生长。③维生素E---维持正常的生殖能力和肌肉正常代谢；维持中枢神经和血管系统的完整。④维生素K——止血。它不但是凝血酶的主要成分，而且还能促进肝脏制造凝血酶原。可治疗小儿维生素K缺乏症。
（2）水溶性维生素：①维生素B1——保持循环、消化、神经和肌肉正常功能；调节胃肠道功能；构成脱羟酶的辅酶，参加糖的代谢；能预防脚气病。②维生素B2——又叫核黄素，它是体内许多重要辅酶类的组成成分，这些酶能在体内物质代谢过程中传递氢，它还是蛋白质、糖、脂肪酸代谢和能量利用与组成所必须的物质。能促进生长发育，保护眼睛、皮肤的健康。③泛酸（维生素B5）——有抗应激、抗寒冷、抗感染、防止某些抗生素毒性和消除术后腹胀等作用。④维生素B6——它在蛋白质代谢中起重要作用，可治疗神经衰弱、眩晕、动脉粥样硬化等。⑤维生素B12——抗脂肪肝，促进维生素A在肝中的贮存；促进细胞发育成熟和机体代谢；治疗恶性贫血。⑥维生素B13（乳酸清）——可防肝病及未老先衰，有助于对多种硬化症的治疗。⑦维生素B15（潘氨酸）——主要用于抗脂肪肝，提高组织的氧气代谢率；有时用来治疗冠心病和慢性酒精中毒。⑧维生素B17——它并非B族维生素（因为它的任何组成部分都不能作为辅酶）。有人认为其具有控制及预防癌症的作用。⑨对氨基苯甲酸——在维生素B族中属于最新发现的维生素之一，在人体内可合成。⑩肌醇——维生素B族中的一种，和胆碱一样是亲脂肪性的维生素。?维生素C——其可防止坏血病，故称为抗坏血酸。它有连接骨骼、牙齿、结缔组织结构作用；对毛细血管壁的各个细胞间有黏合功能；增加抗体；增加抵抗力；促进红细胞成熟。?维生素——是由柑橘属生物类黄酮、芸香素和橙皮素构成的。在复合维生素C中都含维生素P，也是水溶性的。它能防止维生素C被氧化而受到破坏，增强维生素的效果。能增强毛细血管壁，防止瘀伤。?维生素PP（烟酸）——在细胞生理氧化过程中起传递氢作用，具有防止癞皮病的功效。?叶酸（维生素M）——抗贫血；维护细胞的正常生长和免疫系统的功效。?维生素T——帮助血液的凝固和血小板的形成。?维生素U——在治疗溃疡方面有重要作用。
维生素虽然可从食物中摄取，但是由于人们三餐所进食的并非均含有各种维生素的食物；有的人有偏食的习惯；有些疾病食欲减退或消耗体内的某种维生素增加，因此，不少病人需求通过维生素制剂来补充每日必需的维生素。目前临床上在抢救病人中往往通过静脉输注大量维生素C；对出血性疾病肌注维生素K；采用维生素E抗衰老等等。近年来，人们发现维生素D有不少新用途包括对自身免疫性疾病（类风湿性关节炎及多发性硬化等）、癌症（结肠癌、乳腺癌、前列腺癌等）、心脏病、肺病、哮喘、糖尿病、高血压、少女体型矮肥、年长者抑郁症等疾病均具有重要作用。
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