本文原载于《中华临床感染病杂志》年第5期
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失调，出现以出血、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭患者的病死率极高，有50%～60%的重型肝炎患者死亡[1]。肝衰竭是临床治疗中的难点，是导致我国乙型肝炎患者死亡的主要原因之一[2]。如何根据临床表现及实验室检查等手段准确判断肝衰竭患者的预后，对于制订临床治疗策略有很好的指导意义。目前临床常用评估肝衰竭预后的评分系统有MELD[3]评分、MELD-Na[4]评分、SOFA评分[5]和APACHEIII[6]等，其中MELD评分应用最为广泛，各评分系统虽各有优点，但仍有缺陷，如均未纳入对肝纤维化程度评估的相关指标[7]，而临床工作中发现肝纤维化程度越重，尤其是有肝硬化基础的患者肝衰竭预后越差，如急性、亚急性、慢性肝衰竭的预后不同[8]。肝纤维化是各种病因所致慢性肝损伤的可逆修复反应，每年约有25%～40%肝纤维化患者最终进展为肝硬化甚至肝癌[9]，随着肝纤维化程度的加重，患者可能发生肝衰竭、门静脉高压、消化道大出血等严重并发症[10]。以往因缺乏对肝纤维化的无创评估方法，因而难以明确肝纤维化对慢性肝衰竭患者预后的影响，近年来相关研究显示，APRI评分和FIB-指数可用于肝纤维化评估，年我国《慢性乙型肝炎防治指南》也首次将APRI评分及FIB-4指数纳入肝纤维化无创性诊断中[11]。本研究应用APRI评分及FIB-4指数评价慢性肝衰竭患者的肝纤维化程度，研究其是否与慢性肝衰竭预后相关。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集年3月至年9月在新疆医院感染性疾病中心住院且资料齐全、随访至少3个月的慢性肝衰竭患者例，其中男性例，女性94例，年龄35～61岁，依据患者3个月生存情况，将其分为生存组和死亡组。肝衰竭的诊断符合《肝衰竭诊疗指南(年版)》标准[12]。例患者中，慢性乙型肝炎(CHB)导致的肝衰竭例，酒精性肝硬化导致的肝衰竭12例，原发性胆汁性肝硬化(PBC)所致肝衰竭11例，自身免疫性肝炎(AIH)引起的肝衰竭7例。
1.2 研究方法
收集例患者诊断肝衰竭时的年龄、血小板(PLT)、总胆红素(TBil)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、国际标准化比值(INR)等指标，分别计算MELD评分、APRI评分、FIB-4指数。MELD分值＝3.8×loge(总胆红素mg/dL)＋11.2×loge(INR)＋9.6×loge(血清Crmg/dL)＋6.4×(病原学：酒精性或胆汁淤积性为0，其他为1)；APRI评分＝[(AST/ULN×/PLT(×/L)]；FIB-4指数＝(年龄×AST)÷(PLT×ALT的平方根)。对于慢性肝炎，FIB-4指数1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化，而FIB-4指数3.25者的肝纤维化程度为3～4级或以上[13]。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行分析。偏态分布资料用中位数(M)和下四分位数(P25)和上四分位数(P75)表示，采用秩和检验。计数资料的比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析APRI评分、FIB-4指数、MELD评分在生存组和死亡组的差异，应用受试者工作特征(ROC)曲线评价各指标在慢性肝衰竭患者3个月的预后价值。根据ROC曲线的敏感性和特异性决定各评分系统预测肝衰竭患者死亡危险性的最佳临界值。以P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
例慢性肝衰竭患者3个月内病死率为57.3%(/)。生存组男例，女37例，年龄41(35，52)岁，死亡组男例，女57例，年龄49(41，61)岁，两组性别差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)，年龄差异具有统计学意义(Z＝－5.，P0.01)。
2.2 MELD评分、APRI评分、FIB-4指数分析
单因素分析显示，APRI评分在生存组和死亡组之间差异无统计学意义(P0.05)，MELD评分、FIB-4指数在生存组和死亡组之间差异具有统计学意义(Z＝－4.和－4.，P0.01)(表1)。多因素分析结果显示，MELD评分、FIB-4指数在生存组及死亡组差异均有统计学意义(χ2＝26.31和11.34，P0.01)(表2)。
2.3 ROC曲线及相关结果
如图1所示，MELD评分、APRI评分、FIB-4指数ROC曲线下面积分别为0.、0.和0.，通过最佳临界值结果可知，当MELD评分28分、FIB-4指数11.27分时患者3个月病死率高，预后差(表3)。通过对比估计和逐层检验，MELD评分及FIB-4指数间差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)，APRI评分与MELD评分及FIB-4指数比较差异具有统计学意义(χ2＝13.和6.，P0.01或0.05)(表4)。
3 讨论
肝衰竭预后与多种因素相关，多因素Logistic回归分析显示，患者年龄、肝性脑病、上消化道出血、感染、总胆红素、凝血活酶时间是影响肝衰竭患者预后的独立危险因素[14]。目前国内外常用的有MELD评分及其衍生评分系统、CTP评分、KCH标准、SOFA评分、APACHE评分系统等肝衰竭预后模型，用以指导临床策略的制订及筛选可行肝移植手术的患者。临床上最常用的是MELD评分，但其未涉及一些重要临床指标，如肝纤维化、肝性脑病、腹水、腹膜炎、消化道出血等[15]，其中肝纤维化影响慢性肝衰竭预后，临床工作中发现肝纤维化程度越重的患者肝衰竭预后越差，故MELD评分准确性有待进一步完善。
肝纤维化是指肝脏内弥漫性细胞外基质过度沉积，是机体对各种病因引起的肝纤维化的形成和发展，是慢性肝病进展的共同病理过程[16]，肝纤维化临床上可表现为慢性肝炎、门静脉高压及伴随原发病的其他临床综合征[17]。目前肝纤维化诊断"金标准"仍是肝活组织检查，但肝穿刺因其有创性，有些患者不能接受，更难以重复进行[18]。肝衰竭患者凝血功能差，出血风险高，难以应用肝穿刺活检术评估肝纤维化程度，因此使用无创性诊断方法评估肝脏纤维化程度是未来的一种更佳选择。临床常用的无创性肝纤维化诊断方法有：肝纤维化的血清学指标[19]，单一血清学指标对肝纤维化程度的判断作用有限，且缺乏特异性与敏感性，对肝纤维化分期无直接指导意义[20]；超声造影、三维超声成像技术因存在一定程度的主观性与模糊性，对肝纤维化及肝硬化的诊断价值，还需要进一步临床研究[21]；肝脏瞬时弹性成像技术的Fibroscan能够通过检测肝脏硬度值来判断肝纤维化，诊断效能较高，在我国已被批准用于临床，但临床应用中受肥胖、肋间隙宽度、腹水等因素影响[22]，目前在肝衰竭患者中的应用价值尚不明确。
鉴于以上肝纤维化无创性诊断方法的缺点，逐渐开展了有关APRI评分及FIB-4指数的研究。年一位美国医师通过回顾性分析研究例慢性丙型肝炎患者资料，单因素分析发现PLT、AST和ALP是肝纤维化的独立危险因素，提出利用AST/PLT指数评估肝纤维化和肝硬化，APRI评分2说明存在肝硬化[23]。FIB-4指数是年提出的另一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的方法，通过回顾性分析例HIV合并HCV感染患者资料，多因素Logistic回归发现PLT、年龄、AST、ALT与肝纤维化密切相关，基于以上四个指标建立FIB-4指数模型，可用于慢性肝炎患者肝纤维化的诊断和分期[24]。AST和PLT都是肝病患者经常采用的检查指标，简单方便，易于临床应用，可反复计算，动态监测，经过10余年的研究和验证，这种方法得到了大多数医师的认可。有研究指出，FIB-4指数对显著纤维化及肝硬化的预测效果优于APRI评分，在一定程度上可替代肝组织活检[25]。国内张宇锋等[26]研究的结果与之相符。临床应用FIB-4指数评价慢性肝炎患者及HIV合并或不合并慢性肝炎患者肝纤维化程度越来越广泛[27,28]，相关研究指出FIB-4也可用于评估非酒精性脂肪肝患者肝纤维化程度[29]。
年，秦浩和尹华发[30]为探究肝脏瞬时弹性成像检测联合APRI评分在评估CHB肝纤维化中的应用价值，选择确诊为CHB的患者例，行常规实验室检查、FibroScan检查，且同时取肝脏组织活检，分别探究FibroScan及APRI评分的诊断价值，通过绘制FibroScan、APRI评分以及联合诊断模型的ROC曲线，分析三者与肝脏纤维化病理分期之间的相关性。结果显示FibroScan联合APRI评分诊断模型对显著肝纤维化的诊断价值优于两者独自诊断，两者联合可以提高对显著期肝纤维化患者的诊断效能，对临床选择抗病毒治疗方案及干预肝纤维化进程具有一定指导意义。
同年，唐尚军等[31]为探讨实时超声弹性成像技术及APRI指数模型在诊断慢性肝病早期纤维化中的临床应用价值，选取符合条件的90例慢性肝病患者为研究对象，行实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比，同时收集AST和PLT数值，并计算其比值APRI评分。于检测后1周内对所有患者进行肝穿刺活检术，以病理结果为金标准，比较实时超声弹性成像弹性评分、蓝色区域所占百分比及APRI指数对慢性肝病早期肝纤维化的诊断价值。得出结论，实时超声弹性成像技术联合APRI评分对慢性肝病患者早期纤维化诊断具有重要临床意义。FIB-4指数最初用于评估丙型肝炎合并艾滋病患者肝纤维化程度，年Mendeni等[32]进行了一项观察性前瞻性研究，发现FIB-4指数对HBV感染患者肝纤维化预测的诊断价值略高于HCV感染，年为量化FIB-4指数在HBV相关性纤维化和肝硬化诊断中的准确性。AST和PLT都是肝病患者常规检查及动态监测指标，易于临床应用。
本研究回顾性分析例慢性肝衰竭患者的临床资料，单因素分析发现MELD评分、FIB-4指数在生存组和死亡组之间差异具有统计学意义(P0.05)，多因素结果说明MELD评分、FIB-4指数是慢性肝衰竭预后的独立危险因素；通过对比评估和逐层检验，FIB-4指数和MELD评分对慢性肝衰竭患者的预测能力相当，优于APRI评分。通过最佳临界值结果可知，当MELD评分28分、FIB-4指数11.27分时患者3个月病死率高，预后差。
综上所述，FIB-4指数作为肝纤维化无创性诊断方法，可评估不同病因引起的肝纤维化程度，临床应用越来越广泛。研究发现，联合Fibrotouch等肝纤维化诊断方法，可提高二者诊断效能[33]。本研究结果显示，FIB-4指数越高，患者3个月病死率越高，尤其是当FIB-4指数11.27时，患者3个月病死率明显升高，严格地讲，FIB-4指数仅涉及年龄、PLT、ALT、AST，反映肝纤维化水平代替MELD评估肝衰竭预后是不完善的，且因肝衰竭患者预后极差，研究过程中，随访时间短，患者病死率高，需要扩大样本量及延长随访时间深入研究，后续研究将探讨FIB-4指数联合MELD评分其诊断价值是否会高于二者单独诊断，进一步研究或可对MELD评分做一定有益的补充，以利于更准确评估慢性肝衰竭患者的预后。
利益冲突
利益冲突 无
参考文献
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