肝脏是人体最大的实质性器官，其功能繁多而复杂。各种肝损害因素可引起不同程度的肝细胞损伤和肝功能障碍。严重的肝实质细胞和Kupffer细胞功能障碍可导致肝功能不全，甚至进一步加重为肝功能衰竭。因此，在围手术期应提高对肝功能障碍的认识，加强严密监护，早期诊断，控制病情发展，积极防治并发症以提高存活率。
1、围手术期肝功能障碍的类型
在围手术期，各种原因可导致肝功能障碍，具体包括以下3种类型。
（1）术前肝功能正常：在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。
（2）术前肝功能不全：由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。
（3）脓毒症相关肝功能障碍：围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。
2、肝脏储备功能的评估
对于复杂肝脏手术，在围手术期应行风险评估，降低手术风险。肝脏储备功能指肝脏耐受创伤、应激以及各种打击时的额外代偿能力，即除了机体所需肝脏正常的生理功能以外的应激代偿能力和肝脏修复再生能力。目前，肝功能综合评估系统方法繁多，主要可分为5类：（1）Child-Pugh分级；（2）终末期肝病模型（modelend-stageliverdisease，MELD）评分系统；（3）急性生理功能和慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）；（4）肝脏廓清试验；（5）肝脏影像学评估。
2.1肝功能Child-Pugh分级
目前临床上常将肝功能生化指标与临床参数结合，建立肝脏功能评估系统，最为常用的是肝功能Child-Pugh分级，已广泛用于肝硬化病人的肝功能评估。其主要内容包括：白蛋白、血清总胆红素、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间，将肝功能分为A、B、C3个等级，分级越高，病情越重。Child-Pugh分级是最常用于判断和选择适合肝切除病人的评分系统。一般认为肝功能处于Child-PughA级的病人能耐受高达50%的肝切除术；B级病人于术前应作好充分准备，改善病人情况后能耐受25%的肝切除术；C级病人术后发生肝功能衰竭的风险较大，通常不适宜手术。但是，单独依赖Child-Pugh分级评估肝切除风险具有明显局限性。对于轻、中度肝功能障碍病人，Child-Pugh分级不能有效评估手术风险，需要进行综合评估。
近年来，临床研究发现，Child-Pugh分级联合吲哚青绿（indocyaninegreen，ICG）排泄试验可对慢性肝病病人的肝切除手术做出预测。对于Child-PughA级肝硬化病人，若15min滞留率（ICGR15）＜10%，预留肝脏功能性体积须不小于标准肝脏体积（standardlivervolume，SLV）的40%；若ICGR15为10%～20%，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的60%；若ICGR15为20%～30%，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的80%；若ICGR15为30%～40%，只可行限量肝切除；若ICGR15≥40%或ChildB级，只能行肿瘤剜除术。研究发现，Child-Pugh分级是评估肝硬化病人预后较为可靠的半定量方法。Child-PughA级代表肝脏功能代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率5%；Child-PughB级代表肝脏功能失代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为20%；Child-PughC代表肝脏功能严重失代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为55%。因此，Child-Pugh分级结合其他评估指标可提高Child-Pugh分级的评估价值。
2.2MELD评分系统
MELD=3.8×ln［胆红素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×病因（酒精性或胆汁淤积性为0；其他为1），其中INR为凝血酶原时间国际标准化比值。MELD评分已被广泛应用于评估肝硬化病人的预后和肝移植病人术前的筛选。
2.3APACHE
目前，APACHEⅡ已广泛用于肝功能评估和指导手术治疗。研究发现，APACHEⅡ系统可较好地预测肝移植病人在ICU停留时间。比较Child-Pugh分级、MELD评分、APACHEⅡ预测原位肝移植病人术后的病死率发现，APACHEⅡ预测原位肝移植的早期病死率最有效。
2.4肝脏廓清试验
选择仅在肝脏代谢或清除的外源性物质，经静脉注射后测定其在某些特定时段的清除率，其结果与内源性清除率和肝脏血流有关。如ICG排泄试验、利多卡因代谢试验（MEGX）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、磷酸化耐受指数（RTI）、胰高血糖素负荷试验、半乳糖廓清率（galactoseeliminationcapacity，GEC）、氨基比林呼气试验（ABT）、99mTc?GSA试验、美沙西汀呼气试验、唾液咖啡因清除率、尿素合成试验等，其中以ICG排泄试验在临床中应用最为广泛。这些试验对于评价肝脏储备功能均有一定的参考意义，但各有自身的局限性。因此，在临床上未能常规应用，但可作为辅助评价手段。
2.5影像学评估
超薄层CT扫描和虚拟肝切除软件可以获得真实的肝脏三维重建图像。一方面有利于评估病灶的解剖部位及其与肝内外大血管、大胆管的关系；另一方面可以准确计算预期肝切除后的剩余肝体积，制定合理的手术切除范围。一般认为，对于正常肝脏，剩余肝体积占全肝体积的百分比应≥25%；而对于肝硬化的肝脏，剩余肝体积占全肝体积的百分比应≥50%。
3、术中处理
麻醉及手术可诱发或加重肝功能障碍。麻醉期间加强监测，保持循环稳定和重要器官的灌流，控制通气期间防止低氧血症、酸中毒和过度通气。围手术期应尽量停用对肝脏有损害作用的药物。对于肝功能障碍病人，尽量选择对肝功能影响小的麻醉药物。肝功能处于代偿期的病人，可以应用标准剂量的药物。手术操作：制定恰当的手术方案，尽可能保留残余肝组织，缩短手术时间，避免不必要的手术探查。减少术中出血和输血，若凝血功能异常，须及时应用新鲜血浆或补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物等改善凝血功能。用温水行腹腔冲洗，注意控制体温，低体温可致内脏血管收缩，影响肝脏血液灌流，且易诱发凝血功能紊乱。感染是诱发或加重肝功能不全的重要因素，应充分有效引流，以防术后创面感染。
4、围手术期营养支持
若胃肠道结构和功能允许，优先考虑术后早期肠内营养以利于恢复病人的营养和免疫状态，维护胃肠道的完整性，保护肠黏膜屏障，防止肠道菌群易位；通过食物刺激引起神经内分泌反应，使肝血流量及氧输送明显增加，利于肝功能的修复。当肠内营养无法实施时，可以使用肠外营养，或两者联合应用以满足病人的营养需求。
正常成人每日蛋白质生理需要量约0.8g/kg，危重病人的需要量约为1.5g/kg，而严重肝功能不全和肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量为每日1.0g/kg，可减少氨的过度生成。支链氨基酸有促进蛋白质合成和明显的节氮作用。应用富含支链氨基酸的溶液可明显改善肝性脑病的分级。近年来的研究证实，精氨酸具有明显的免疫调节作用，能维持肠黏膜形态和功能的完整性，促进肠上皮细胞增殖和抑制其凋亡。谷氨酰胺是小肠黏膜细胞的主要能源，可促进机体蛋白合成、增加血浆内谷胱甘肽水平及抗氧化作用。联合应用谷氨酰胺与生长激素能维持肠黏膜屏障的完整性，同时促进淋巴细胞增殖，增强机体免疫力。腺苷蛋氨酸代谢产生的谷胱甘肽具有抗氧化还原作用，可以增强肝脏解毒能力并提高肝脏代偿能力。
肝功能不全时，糖原分解减少和糖异生作用障碍，可出现低糖血症，严重者可出现休克或昏迷。肝功能异常时，输入过多葡萄糖，可导致高血糖和高胰岛素血症，组织对胰岛素的敏感性下降，长期高血糖会加重肝细胞损伤，影响病人抗感染能力和切口愈合的能力。因此，应严密监测血糖水平。肝功能不全病人葡萄糖输入量应少于~g/d，为减少碳水化合物负荷，可用脂肪乳剂提供部分能量。
过量输注脂肪乳可抑制单核-吞噬细胞系统功能，同时过量的脂肪和葡萄糖均能导致肝脏脂肪变性。脂肪乳的应用勿超过1g（/kg·d），总量不超过供应热量的40%，尽可能24h持续缓慢输注。中长链乳剂对肝硬化病人更为理想，使用适量的脂肪乳剂是安全有效的。由于纳差、胃肠吸收不良、肝储备不足、代谢缺陷和消耗增加等因素，肝功能不全病人普遍存在营养缺乏，必须全面补充，尤其应注意补充脂溶性维生素、维生素C及微量元素。长期行肠外营养，可引起胆汁淤积综合征。肝病理显示非特异性胆汁淤积和炎症表现，可导致进行性肝纤维化。应用肠外营养3周内很少发生胆汁淤积综合征。故围手术期肠外营养持续时间不宜过长，发现胆汁淤积综合征，必须立即停用。
5、合并凝血功能障碍的处理
肝脏是体内合成蛋白质的最主要场所，参与止凝血过程的绝大多数凝血因子、抗凝蛋白和纤溶系统的蛋白均在肝脏合成与清除。因此，肝功能障碍时常合并凝血功能紊乱，可出现血小板减少、纤维蛋白原水平降低、多种凝血因子缺乏、凝血活化和纤溶活性增强等。
慢性肝脏疾病病人由于脾肿大和脾功能亢进常引起血小板轻中度减少。在非手术情况下，血小板计数50×/L，大部分病人可耐受中、小手术。血小板计数20×/L时禁忌手术。血小板计数在（20~50）×/L时一般不宜手术；若手术，于手术当日术前应补充血小板，围手术期酌情给予对症止血处理。血小板计数在（51~80）×/L时可接受中、小手术，如行大手术须补充血小板。血小板计数80×/L的病人不宜接受硬膜外麻醉；血小板计数80×/L时，一般无须特殊术前准备。
肝功能障碍时，肝脏合成凝血因子的能力和清除活化的凝血因子的能力均降低，凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间（APTT）均延长。监测INR可预测出血的风险：INR1.5，禁忌手术和有创性操作；INR≤1.5，一般较少发生术中严重出血。对于大多数肝脏疾病病人，术前INR1.5，注射维生素K和手术当日术前补充输注新鲜冰冻血浆（FFP），可改善病人的凝血功能。肝脏疾病时，血浆纤维蛋白原（Fg）合成减少；同时，清除纤溶酶原活化物的能力降低，导致纤溶亢进，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和D-二聚体升高。
围手术期肝功能障碍病人异常出血时，原因可能为创面止血不彻底和（或）止凝血功能障碍所致。肝功能障碍时，FFP是补充凝血因子最合适的血制品，但有时需要联合输注凝血因子浓缩物和血小板。大部分肝功能障碍病人Fg水平降低，一般情况下将纤维蛋白原水平提高至1.5~2.0g/L以上，可达到有效止血的目的。反复输血时，病人体内可产生抗血小板抗体。因此，肝功能障碍病人围手术期出血时，应一次输入足量血小板，才能达到即时有效止血的目的。
6、加强肝肾功能的支持
围手术期肝功能持续恶化，常会出现黄疸进行性加重、严重凝血机制障碍、腹水、肝性脑病、肾功能不全加重等肝功能衰竭的表现。围手术期肝功能障碍病人易于出现肾功能障碍，产生肝肾综合征、肾前性氮质血症或急性肾小管坏死。保护肾脏功能，应维持肾血流量和肾小球滤过率，保持血容量稳定，保证肾脏的灌注。对低血压、有效循环血量减少所致的肾衰竭可扩容并利尿治疗。酌情利尿，避免肝肾损害的药物。围手术期出现肝性脑病的病人，应减少肠道有毒物质的产生，降低血氨：血氨升高可诱发肝性脑病的发生，但血氨的水平与病情的严重程度并不相关。可清洁洗肠并肠道内应用抗生素和乳果糖，口服甲硝唑或氨苄西林；选用富含支链氨基酸的复方氨基酸溶液。若未取得预期效果，可使用左旋多巴拮抗假性神经递质。另外应用谷氨酸和精氨酸等可使血氨下降。
7、脓毒症相关肝功能障碍的处理
围手术期肝内外感染和脓毒症通常可导致黄疸和胆汁淤积。胆汁淤积主要的临床表现是黄疸和高胆红素血症。围手术期脓毒症相关胆汁淤积的处理关键在于清除感染灶和控制感染。恰当的抗生素治疗可使胆汁淤积逐渐好转，持续的或不断升高的高胆红素血症提示感染未得到控制。此外，可通过清除或引流脓毒性病灶等措施控制感染灶。脓毒症时应密切监测血流动力学指标，早期恢复血流动力学稳定，保证机体各脏器的灌注，防治器官功能衰竭。围手术期脓毒症病人通常伴有高糖血症，通过胰岛素强化治疗将血糖控制于正常水平，可降低脓毒症伴有器官功能衰竭病人的死亡率。脓毒症时，产生的大量炎症介质和细胞因子能直接抑制皮质醇的合成，进而导致全身和组织特异的皮质类固醇抵抗，因此，应给予外源性的皮质类固醇治疗。禁食可影响肠道和肝脏的代谢及内分泌功能。若胃肠功能允许，应尽可能早地应用肠内营养。血液净化治疗可清除血循环中的细菌产物和炎症介质；对于脓毒症黄疸病人，可以应用分子吸附循环系统进行治疗。
总之，围手术期肝功能障碍的病人，术前应系统全面的评估肝功能，严格把握手术指征，制定合理的手术方案，术前充分准备，术中加强麻醉监护并精细操作，术后加强监护，及早发现并妥善处理各种并发症，从而改善病人的预后。
作者：栾正刚马晓春
来源：中国实用外科杂志年2月第34卷第2期
携手同道，邀您参与，筑起我们防范医疗事故的长城！
我们为您提供专业资讯，致力于协助医护人员减少手术医疗事故，防范医患纠纷。
免责声明：本平台所发布咨询，如非特别注明，均来源于互联网，本网转载出于向广大医护工作人员传递更多信息、促进学术交流、学习之目的，并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性，请广大医护工作人员认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题，请立即联系管理员，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权利。对使用本平台信息和服务所引起的后果，本平台不负任何责任。
赞赏
推荐文章
热点文章
