本文原载于《中华消化外科杂志》年第5期
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＡＬＰＰＳ）用于治疗剩余肝脏体积（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）不足而不能耐受大范围肝切除术的较晚期肝癌患者，其通过使剩余肝脏急速增生而安全地施行扩大肝切除术，从而扩大肝癌根治性切除术的适应证。然而，ＡＬＰＰＳ的并发症发生率及病死率远高于门静脉栓塞术（ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰＶＥ）后的扩大肝切除术。而日本外科医师一直追求肝切除术后的零死亡率，因此，ＡＬＰＰＳ的发展一直备受争议。
1ＡＬＰＰＳ的发展
对于肝胆外科医师而言，切除肝胆恶性肿瘤的终极目的是完整肿瘤切除的同时保证零手术死亡率。肝切除术后并发症发生率及病死率与ＦＬＲ不足或剩余肝功能不足有关。行肝切除术前有许多方法可以增加ＦＬＲ，包括ＰＶＥ、门静脉结扎（ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎ，ＰＶＬ）、序贯肝动脉、门静脉栓塞及二期肝切除术［１－４］。然而这些方法在完整切除肝肿瘤前需要２～８周的间歇期，对于手术适应证较少或伴有高侵袭性肿瘤的患者，间歇期有肿瘤发展的风险［５－６］。
２０１１年Ｂａｕｍａｒｔ等［７］报道了经脐韧带原位劈开肝脏同时结扎门静脉右支的手术方式。该手术方式使３例患者剩余肝脏９ｄ内急速增生，并为患者施行了２期的右三段肝切除术。ＡＬＰＰＳ分为２次手术，第１次手术包括术中探查，门静脉右支结扎，沿镰状韧带原位劈开肝实质，必要时局部切除预留肝脏内肿瘤。在５～２８ｄ的间歇期后，通过第２次手术施行右三段肝切除术。２０１２年Ｓｃｈｎｉｔｚｂａｕｅｒ等［８］开展的一项多中心研究纳入２５名临界肝切除术适应证的肝脏恶性肿瘤患者。该研究中患者中位肝左外叶增长体积比为７４％（２１％～１９２％），远远高于ＰＶＥ后数周肝脏增长的体积比１０％～２０％。随后有关ＡＬＰＰＳ的病例报道相继涌现［９－１４］。
2ＡＬＰＰＳ的问题
虽然许多研究结果显示：ＡＬＰＰＳ可以使ＦＬＲ增加，同时实现Ｒ０切除率，但由于较高的并发症发生率，术后肝衰竭发生率较高及１０％～２０％的院内病死率，该手术术后近期疗效并不能令人满意。Ｓｃｈｎｉｔｚｂａｕｅｒ等［８］的研究中ＡＬＰＰＳ并发症发生率高达６４％，且有１４％的患者术后中位生存时间为１４０ｄ（６０～７７６ｄ）。一项全球５６家机构参与的注册研究分析了２０１２－２０１３年２０２例接受ＡＬＰＰＳ患者的临床资料（其中包括结肠癌肝转移患者１４１例），其研究结果显示：平均７ｄ内，ＦＬＲ与标准剩余肝脏体积（ｓＦＬＲ）之比的中位数从２１％增长至４０％；９ｄ内患者病死率为９％；包括死亡在内的严重并发症（ＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ分级≥Ⅵ级）发生率为２７％［１２］。尽管ＡＬＰＰＳ在外科学界受到热烈讨论，其实践优势仍存在疑问，因为该手术并发症发生率和病死率高，且激进的肝切除是否对肿瘤患者获益也尚未被证明。
对于需要超扩大肝切除术才能实现根治性切除的肝脏恶性肿瘤患者，ＡＬＰＰＳ是潜在的有效治疗手段。该手术方式最显著的特征就是肝脏急剧增生。Ｓｃｈａｄｄｅ等［１２］计算了第２次手术前间歇期剩余肝脏的增生速度，并指出ＡＬＰＰＳ预测增长率为ＰＶＥ／ＰＶＬ的１１倍。ＡＬＰＰＳ第１次至第２次手术间歇期为１～２周，而ＰＶＥ／ＰＶＬ为４～８周。肝脏再生的动态生长曲线常常是凸向上的。然而，ＦＬＲ的增大并不总是伴随肝功能的增长，常在活体肝移植的受者身上发现。移植肝增长得相当大但是受者仍然会有持续的肝功能不全伴高胆红素血症。这种体积的增大往往与肝脏区域性缺血、充血引起的炎症反应导致肝脏水肿有关。
关于ＡＬＰＰＳ引起肝脏急速增生的机制，大鼠实验模型给出了重要提示［１５］。该实验中，给单纯横断肝脏或单独行ＰＶＬ的老鼠分别输注行ＡＬＰＰＳ或行脾、肾、肺消融老鼠的血浆。输注这些血浆的老鼠同时行ＰＶＬ可以诱导与ＡＬＰＰＳ相似的肝脏肥大。该实验结果支持了ＡＬＰＰＳ第１次手术上调炎症信号并促进肝脏增生的假说。
常有学者可能会误以为在第１次手术除了小部分横断的肝Ｓ４段或局部切除肝脏外，没有缺血区域残留。其实当门静脉血管闭塞时，静脉闭塞区域（充血区）的门静脉血流是离肝的，理论上的充血区域会转变为缺血区域［１６］。沿肝脏ＲｅｘＣａｎｔｌｉｅ线或沿镰状韧带右侧劈开肝脏会切断肝静脉分支，使充血区域出现。因此，第１次手术后出现的肝坏死区域会大于预期，这些大量的无血供区将会是导致严重感染的源头［１７］。ＡＬＰＰＳ胆瘘发生率高达２０％，显著高于普通的肝切除术［１８］。许多学者认为：胆瘘的发生与感染有关，因为从坏死区域切下来的暗红色标本常常含有较高的胆红素，ＡＬＰＰＳ发生的胆瘘可能反映了大面积肝实质坏死［１８］。
即使通过ＡＬＰＰＳ完整切除肝脏恶性肿瘤可以安全施行，但激进的手术治疗是否使患者长期获益仍不清楚，尤其是结肠癌多发双叶肝转移或者肝门部胆管癌侵犯外周胆管的患者。
3ＡＬＰＰＳ的改良
原始的ＡＬＰＰＳ手术大部分操作步骤在第１次手术完成，第２次手术将装在塑料袋内的右肝和缺血的肝Ｓ４段切除。有学者提出许多改良的第１次手术方法以减少手术损伤，目的是在第２次手术前获得同样肝脏肥大速度的同时减小创伤，改善患者基本情况。Ｒｏｂｌｅｓ等［１３］提出肝止血带结扎法替代劈肝：止血带沿着ＲｅｘＣａｎｔｌｉｅ线，在肝右静脉、肝中静脉之间采用悬吊法放置，在ＲｅｘＣａｎｔｌｉｅ线上紧紧结扎出一条１ｃｍ深的凹槽。该手术方式在７ｄ后可以获得平均６１％（３３％～１８９％）的ＦＬＲ，肝衰竭发生率为２３％，２２例患者中有２例在第２次手术后死亡。Ｍａｃｈａｄｏ等［１９］报道：完全腹腔镜下门静脉右支结扎联合原位肝劈开是可行的。Ｇａｌｌ等［１４］报道了５例患者通过沿ＲｅｘＣａｎｔｌｉｅ线行ＲＦＡ替代劈肝来缩短ＦＬＲ增生时间。与ＰＶＥ比较，该方法有更好的肝脏再生率（６２．３％比２４．８％），且未增加ＡＬＰＰＳ并发症发生率。Ｐｅｔｒｏｗｓｋｙ等［２０］通过改良劈肝方法，在保持ＦＬＲ增生速度的同时，改善了术后并发症发生率及病死率。例如将完整肝脏横断改良为部分横断（横断面积＞５０％），并提出假设，避免完整劈开肝脏，可以减少待切除的肝脏充血和缺血，从而减少第１次手术后肝脏损伤。
4ＡＬＰＰＳ在日本的应用现状
目前日本几个大医疗中心将ＡＬＰＰＳ作为晚期结肠癌肝转移的治疗选择。然而，ＡＬＰＰＳ很难在日本掀起一股热潮。其高达１０％～２０％的手术死亡率在日本很难被患者接受，因为日本监管计划公布的肝切除手术死亡率＜２％，医院，肝切除手术死亡率接近于０［２１］。此外，ＰＶＥ在日本广泛的开展也限制了ＡＬＰＰＳ的应用。也有少数医疗机构的研究结果显示：对于ＰＶＥ后肝脏体积增长不足或肝功能受损的患者，可以考虑加行肝脏分隔作为改进的ＡＬＰＰＳ［２２］。
5结语
ＡＬＰＰＳ是一个非常困难的手术。正如Ｋｏｋｕｄｏ和Ｓｈｉｎｄｏｈ［２３］指出，ＡＬＰＰＳ目前仍然处于Ⅰ期临床试验阶段，其最大的问题在于通过改良手术方法使其更加安全，并制订标准化的适应证，权衡患者施行该手术的利弊后，慎重选择患者入组。
参考文献(略)
（收稿日期：-01-15）
（本文编辑：夏浪）
高本健史等赞赏
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