孕妇乳腺癌肝转移致暴发性肝衰竭一例鉴

约12-20%的乳腺癌患者会发生肝转移[1]。今天与临床医生探讨的是一例乳腺癌肝窦转移导致的暴发性肝衰竭，鉴别诊断与治疗方案设计是本例要点[2,3]。

病例详情

患者，非裔美国女性，28岁，左乳腺癌患者，BRCA1/2阴性，T3N1M0，临床分期III期。免疫组化结果：90%的雌激素受体阳性，黄体酮受体阴性，HER2阴性。无癌症相关既往病史或家族史。患者接受了新辅助化疗与剂量密集型阿霉素/环磷酰胺4周期化疗(12/26/-2/6/)和紫杉醇4周期化疗(2/27/-4/10/)，之后行双侧乳房切除+左侧腋窝淋巴结清扫，右侧背阔肌皮瓣移植乳房重建术，左侧乳腺组织扩张器植入术（5/26/）。病理提示浸润性导管癌残留孤立病灶，约占6~7厘米瘤床的1%，存在淋巴血管间隙侵犯，1个淋巴结有孤立的肿瘤细胞伴化疗后改变(0/18)。术后患者于年8月21日完成胸壁放疗。医生建议行辅助内分泌治疗，包括每月使用戈舍瑞林和芳香化酶抑制剂抑制卵巢功能，但患者不能耐受戈舍瑞林注射。因此，医生建议继续使用他莫西芬。

患者情况良好，直到年2月，患者告知医生自己已怀孕8周。他莫西芬因此停用。两周后，患者因右上腹疼痛、腹胀、双下肢水肿、恶心呕吐于年3月外院就诊。

血生化示ASTU/L,ALT49U/L,ALKPU/L，总胆红素1.1mg/dL，白蛋白3.0g/dL。腹部超声显示肝肿大和无结石性胆囊炎可能。经阴道妇科超声证实患者怀孕10周零5天。然后患者接受了腹腔镜检查并行胆囊切除术。术中发现大片肝硬化伴坏死，手术中止。行腹盆CT显示一个巨大伴部分坏死的肿块占据整个肝右叶，大小为17×14×20cm，侵犯并阻塞右门静脉后支，对肝内下腔静脉产生包裹作用，接近完全闭塞。肝下尖附近肠系膜有结节伴坏死，并侵犯肝实质。患者同时存在广泛癌细胞骨转移。

图1转移肿瘤弥漫浸润肝窦（伊红染色，X）

随后行肝脏活检，病理提示转移癌，镜下见肿瘤细胞弥漫浸润肝窦，肝实质无浸润(图1)。肿瘤的压迫，肝细胞萎缩、坏死以及肝窦周围粘连导致肝结构被破坏。对内皮细胞标记物CD31进行免疫染色可以突出显示肿瘤在肝窦内的位置(图2)，三色特殊染色也证实了这一点(图3)。

图2CD31免疫组化染色显示肿瘤在肝窦内的位置。三角形为正常肝窦，箭头为位于肝窦的肿瘤栓子（X）

图3三色特殊染色示围绕肿瘤栓子的蓝色肝窦（X）

另外，肿瘤中GATA-3、雌激素受体、CK-7阳性，CK-20、孕激素受体、HER2阴性。

初次诊断

根据患者乳腺癌的临床病史和免疫组化结果，最终诊断为转移性乳腺癌。病人出院回家，并接受了肿瘤医生和妇科医生的指导。但几天后患者由于持续腹痛再次入院。

二次入院

除了在外院治疗的相同的持续症状外，患者还诉骨转移部位的左侧肋骨疼痛。查体发现右上腹胀，触诊有压痛，并伴有肝肿大和双侧下肢凹陷性水肿。腹部MRI示肝水肿坏死(图4)。

图4-3-10腹部MRI。（A）T2加权像可见肝左、右叶线样高信号（细箭头）。肝右叶更高信号影提示坏死或水肿（*）。（B）T1增强像示肝脏不均匀强化，伴低强化区域提示局部缺血（粗箭头）。

实验室检查示ASTU/L，ALT28U/L，ALKPU/L，总胆红素2.0mg/dL，INR1.6，Alb3.0g/dL，LDH，血红蛋白8.4g/dL。患者选择了终止妊娠。

接下来三天，患者肝功能衰竭迅速发展，AST(U/L)，ALT(78U/L)，ALKP(U/L)、总胆红素(1.9mg/dL)、白蛋白(2.8g/dL)(表1)。患者出现发热，体温38.6°C，心动过速，最大心率为，神志嗜睡，持续性疼痛，随后出现呼吸急促。患者开始服用头孢吡肟。

胸部CT血管造影排除了肺栓塞的可能性，双侧肺部有斑片状毛玻璃影，并不能排除早期肺转移。腹部CT示肝巨大，梗死范围扩大，主要位于右叶，局部浆膜破裂，左侧门静脉和下腔静脉受到压迫(图5)。肝脏超声显示血栓阴性，血管通畅，血流方向正确，门静脉搏动与下腔静脉受压一致。病毒性肝炎血清学、对乙酰氨基酚水平、自身免疫和感染指标均为阴性。

图5腹部CT静脉增强，轴位像。（A）年正常肝脏。（B）年3月肝脏肿大伴多发低密度影，提示局部缺血或肿瘤浸润（箭头）。左侧门静脉（三角）和下腔静脉（圆圈）明显受压。

鉴于患者病情恶化，讨论治疗可能的最坏结局后，患者及家属希望继续积极治疗。乳腺癌治疗组对该病例进行了彻底的分析，最终决定每周给予低剂量阿霉素姑息治疗。在阿霉素治疗第一个周期（20mg/m2，静点）后3天内，其胆红素降至1.9mg/dL,AST降至U/L,ALT降至51U/L,ALKP降至U/L。

该方案实施5个周期后，患者症状缓解，总胆红素水平恢复正常，一般状态恢复到基线水平。腹部CT扫描显示肝肿大改善和肝内下腔静脉受压减轻，肝脏低强化区域好转，表明肿瘤浸润减轻和治疗有效(图6)。实验室指标随着肝功能改善而改善(图7中，表1)。病人改为接受每月脂质体阿霉素治疗，病情稳定至年11月。但由于进展性骨转移，患者于年12月改用玻玛西林和氟维司群治疗。

图6腹部CT静脉增强，冠状位像。（A）-3-13肝右叶低强化影示局部缺血或肿瘤浸润（细箭头）。下腔静脉受压（粗箭头）。（B）-4-12肝肿大好转伴下腔静脉受压减轻（三角）。由于肿瘤浸润好转，低强化区域更有序。

图7肝功能指标变化图

分析讨论与鉴别诊断要点

本病例为一名罕见的、侵袭性、弥漫性肝窦转移乳腺癌患者，病程中出现了急性肝衰竭，经每周低剂量阿霉素治疗而明显好转。乳腺癌肝窦转移通常表现为腹水迅速发作，并伴有明显的胆红素升高和低蛋白血症。在快速进行性肝衰竭的情况下治疗乳腺癌是一个治疗挑战。不仅预后差，而且由于药物清除率的改变，与治疗相关的毒性也不可预测[4]。胆红素超过5.0mg/dL被认为是依赖肝脏代谢的化疗药物的绝对禁忌症。每周小剂量阿霉素化疗已被证明在保持剂量强度的同时将毒性降至最低，是治疗肝损伤患者的一种替代策略[5]。本案例中肝功能的严重恶化具有典型的肝窦阻塞综合征(HSOS)特征。病人有明显的肝肿大并伴有右上腹疼痛、黄疸和腹水。有证据显示肝内下腔静脉受压也是HSOS的病因[6]。虽然肝酶和胆红素的升高水平会因受影响的肝区而显著不同，但患者的化验结果与表现一致。LDH升高支持肝缺血损伤，患者有多发小的亚节段性梗死，大多发生在肝右叶周围，在HSOS中较常见[7]。HSOS是一个多病因的复杂病理结果。在本例中，可能是由于肿瘤浸润引起的肝充血和下腔静脉压迫或狭窄导致肝静脉流出量减少。患者对化疗的快速反应表明其肝衰竭的改善是由于肿瘤在窦腔内的浸润迅速减少，从而改善了血流，减少了充血。

鉴别诊断：HSOSvs布加综合征（详见下列学习卡，可点击保存图片收藏）

阿霉素对难治性晚期乳腺癌有疗效。在一项小型随机研究中，对43名环磷酰胺、甲氨喋呤和5-氟脲嘧啶(CMF方案)无效的乳腺癌患者进行了2周剂量的蒽环类药物的比较。阿霉素周累积中位剂量为mg/m2(范围-)，完全或部分缓解率为38%，中位缓解时间为7个月，中位生存期为11个月[8]。本例病人由于阿霉素的治疗得到了部分缓解，且生活质量也得到了改善。参考文献[1]PolistinaF,CostantinG,FebbraroAetal:Aggressivetreatmentforhepaticmetastasesfrombreastcancer:Resultsfromasinglecenter.WorldJSurg,;37(6):–32[2]HanamornroongruagS,SangchayN:Acuteliverfailureassociatedwithdiffuseliverinfiltrationbymetastaticbreastcarcinoma:Acasereport.OncolLett,;5:0–52[3]JenW,CheeY,KhorLetal:Diffuseintrasinusoidalhepaticmetastasisfromoccultbreastcarcinomapresentingasthromboticmicroangiopathy:Acasereportandliteraturereview.JHematol,;4(4):–41[4]GurevichI,AkerleyW:Treatmentofthejaundicedpatientwithbreastcarcinoma:Casereportandalternatetherapeuticstrategies.Cancer,1;91(4):–63[5]Bat-ErdeneB,OrgoiS,SandagEetal:Inferiorvenacavastenosis-inducedsinusoidalobstructivesyndromeafterlivingdonorlivertransplantation.KoreanJHepatobiliaryPancreatSurg,;20(3):–36[6]LiverTox:ClinicalandResearchInformationonDrug-InducedLiverInjury[Internet].Bethesda(MD):NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseases.-[CitedMarch1].Availablefrom:

转载请注明：http://www.huangchongluan.com/gwsdyy/8307.html