慢乙肝产前阻断需要围绕孕妇和胎儿两方面的安全性作利弊权衡。孕妇的安全性主要从发生了乙肝免疫激活后伴随的肝损害，以及受伤的肝脏能否承受怀孕全过程的巨大负担这方面去考虑；而胎儿安全则分别要考虑宫内乙肝病毒感染的风险和抗病毒治疗可能给胎儿带来的危害。
以下主要介绍药物安全问题。
抗乙肝病毒的药物也就两大类，一类是干扰素，包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素；另一类是核苷类药物，现已上市的有拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦共5种。
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干扰素的安全性问题
干扰素实际上是人体自身的物质，现在用于治病的干扰素是基因工程重组产品，而聚乙二醇干扰素与普通干扰素的区别在于，前者是在普通干扰素的分子上连接了发泡剂聚乙二醇，从而延长了干扰素在体内的停留时间，所以聚乙二醇干扰素又被称为“长效干扰素”，它一周只需要使用一次，而且疗效也提高了近5个百分点。普通干扰素则需要隔天用一针。
干扰素抗病毒的机制有两个，一个是激活肝细胞，使之建立起一种“抗病毒状态”；另一个是上调机体的免疫功能，从而排斥病毒。孕妇是不能使用干扰素的，如果用过干扰素，则必须在停药后半年再受孕。
理由有：第一，在孕妇体内不断长大的胚胎或胎儿，有一半来自于父亲，这个“另一半”对孕妇而言是外来物质或“异物”，干扰素在排斥乙肝病毒的同时，也会排斥胎儿这个“异物”，所以，孕期使用干扰素会增加胎儿畸形或流产的风险。第二，备爸爸（备孕男性）的精子对于备妈妈（备孕女性）来讲也是“异物”，干扰素对精子当然也会有程度不同的排斥作用，这就很可能导致受孕困难。
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苷类药物的安全性问题
核苷类药物与人类基因的组成成分之一——核苷和核苷酸的化学结构很相似，所以才被称之为“类似物”。所幸的是，它们仅对病毒的复制有抑制作用，对人体基因的合成则无影响。但是作为孕妇要用到的药物，我们都得格外小心谨慎，都得有充分的研究数据来证实其安全性。任何已知可能导致胎儿畸形的药物，都是不可以用于孕妇的。
医学上就孕妇所用药物引出了安全级别的概念。简单地说，药物对妊娠的危险性或安全性分为A、B、C、D和X五个级别，C、D和X级药物都是在动物或人体研究被证实有害于胎儿的，所以除特殊情况（比如艾滋病患者有强烈的生育要求，就可能会被“放宽”条件）外，不可用于孕妇。妊娠B级是指在动物繁殖研究中未见到对胎儿有不良影响，但并没有进行孕妇的对照研究的药物。道理很简单，怎么可以拿人类孕妇做药物妊娠级别考察试验呢！妊娠A级是指在孕妇的整个孕期未见到药物对胎儿产生危害迹象的药物。
实际上，除了几个维生素类的药物外，几乎没有A级药物。还是那个理，谁敢拿孕妇做药物试验？
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我们这么纠结，是有理由的
第一，在怀孕之前用药，药物可能会影响卵子质量，从而不仅导致受精困难乃至不孕，而且还会导致受精卵缺陷、胚胎发育障碍；
第二，在母亲子宫中的胎儿会与母亲一起“吃药”。现有核苷类药物的分子量大多不超过，都可以自由地透过连接母婴的胎盘进入胎儿血液循环；另外，即使有胎盘屏障阻拦，药物还能从母体渗入到羊水中，然后再被胎儿吃进或被皮肤吸收。因此，明确有致畸形或有严重毒副反应的药物，一定不能让孕妇吃进肚子。
上市前的研究结果表明，在五种核苷类药物中，阿德福韦和恩替卡韦属于妊娠C级药物，孕妇不予考虑；而拉米夫定、替比夫定和替诺福韦属于妊娠B级药物，可考虑。但这是否意味着我们可以在这三种药物中自由选择呢？当然不是！产前阻断用药，固然要考虑未来的孩子安全，也要顾及准妈妈的治病要求。最早上市的拉米夫定，甚至有人做过孕妇临床阻断研究，其安全性很可靠，但这个药的耐药发生率太高！太高！高到用药5年内有近70%的人会发生耐药！所以国内外专家制定的指南都不建议用拉米夫定来抗乙肝病毒。
那么可选的只有替比夫定和替诺福韦了。这两种药物也非绝对安全可靠。替诺福韦抗病毒作用是目前所有核苷类药物中力道最大的，而且迄今没有发现耐药，然而它在中国上市才三年，应用经验不足，并且少数成人使用后会出现肾损害和血磷下降。替比夫定应用时间相对较长，在孕妇身上积累的成功经验也比较多，中国医生做的相关临床研究成果还被欧洲慢乙肝处理指南记录过，但是这个药的缺陷是抗病毒作用不强，耐药率排行老三，而且也已经不推荐为首选抗病毒药物了，另外该药还会使少数人出现骨骼肌损害的副作用。
听起来似乎就没有安全可言嘛！其实不然，医学科学家们是负责任的，当前建议使用的药物和用药方案，都被证实是安全的，只是还需要积累更多用药经验。
再提那个烦人的5%，大家想啊，如果没有这个5%的新生儿乙肝阻断失败率，加上乙肝患者怀孕过程本身就有较大风险，谁会愿意让备妈妈或准妈妈吃药呢？不作为和违背原则的作为，都有风险！所以，回到本文的开头：要权衡利弊。老缪医生在给备妈妈实施产前阻断用药时，都会充分沟通，细致阐明道理，达成共识。
缪晓辉
医院内科学主任医师、教授、博士生导师，感染、肝病和消化专业；长期从事临床医疗、教学、科研、互联网医疗和医疗管理工作。
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