编者按：慢加急性肝衰竭（ACLF）是以慢性肝病基础上发生的急性肾功能失代偿和短期高死亡率为主要临床特征的一种可逆的、复杂的临床综合征。由于不同区域ACLF的病因不同，且病理机制复杂，导致东西方对ACLF的定义和诊断标准存在一定的争议。在首届国际肝脏研究学会（IASL）年会上，法国巴黎第七大学Beaujon医院RichardMoreau教授分享了关于ACLF的西方观点。
ACLF的定义——何向东西
关于ACLF的定义东西方存在着分歧。亚太肝脏病研究学会（APASL）的定义“先前被诊断为或未被确诊慢性肝病的患者发生急性肝损伤，表现为黄疸及凝血病，在4周内并发腹水和/或肝性脑部”，而美国肝病研究学会（AASLD）和欧洲肝脏病研究学会（EASL）的共识是“原先存在的慢性肝病出现急性恶化，通常与某种促发因素有关，并由于多器官衰竭而使得3个月内的病死率增加”。这种定义上的差异反映了东西方肝病急性恶化的潜在病原学差别。在亚太地区，ACLF的加剧多由于乙型肝炎发作以及慢性肝病基础上重叠甲型肝炎或者戊型肝炎。而西方国家主要是由于非病毒性损伤因素，特别是已知存在肝硬化或者入院后发现肝硬化的患者发生细菌感染。另外，酗酒是一个全球问题，酒精相关性ACLF在世界各地都存在。因此，急需合力达成ACLF定义。
ACLF诊断标准的改良——CLIF-SOFA、CLIF-COFs、CLIF-CACLF评分系统
EASL的慢性肝衰竭（EASL-CLIF）学会的研究者进行了一项前瞻性、观察性研究——“Agnostic”研究，招募来自8个国家29个肝病中心的例住院治疗的急性代偿期肝硬化患者。该研究由欧洲慢性肝衰竭基础研究学会资助，对临床事件的标准定义和肝硬化并发症的处理进行跟踪，在甄别发生器官衰竭和28天高病死率（15%）的亚组患者后，得出ACLF的诊断标准。
研究者对现有的针对肝病的序贯性器官衰竭评估（SOFA）方案进行了改良，创立了根据他们的专家观点预先定义ACLF的CLIF-SOFA评分系统。这些ACLF患者中23%的患者既往无肝脏失代偿，18%的患者近期（三个月内）发生失代偿。
结果显示，在入组时患有ACLF,入组后患有ACLF以及无ACLF患者的28天病死率分别为34%、30%和2%。虽然患者的结局存在相当程度的区域性差异，但研究结果显示发生了真正“器官衰竭”，特别是肾衰竭，从而解释了高病死率的原因，并可区别肝硬化急性失代偿（ADC）和慢加急性肝衰竭（ACLF）。
ACLF患者具有较高的白细胞计数和血浆C反应蛋白（CRP）水平，而且更常酗酒，较高的CLIF-SOFA评分和白细胞计数是ACLF患者病死率的独立预测因素，但是CLIF-SOFA评分主要适用于欧洲以酒精性及脂肪肝为主的ACLF患者的预后判断。
随后，EASL-CLIF对CLIF-SOFA评分进行了简化，即慢性肝功能衰竭联盟器官功能衰竭评分标准（CLIF-COFs），研究发现CLIF-COFs评分在诊断ACLF方面优于CLIF-SOFA评分，但在ACLF患者预后评估方面，两者并无明显差异。
为了得出更好的预测ACLF患者预后的模型，Jalan等通过研究添加了年龄和白细胞计数两个ACLF预后不佳的独立风险指标，提出了新的评分，即CLIF-CACLF评分。此外，还可以根据患者入院3-7天的临床病程判断ACLF患者的生存率，患者的ACLF分级越低，其生存率越高。这些评分系统均具有较好的预测前景，但具体到临床实践中，仍需要时间进一步验证。
ACLF分级与疾病进展和预后
有研究显示，对于ACLF的患者，初始ACLF分级与ACLF疾病进展相关，初始分级是ACLF-1的患者在第3至第7天的无ACLF、ACLF-1、ACLF-2、ACLF-3患者比例分别是55%、24%、9%和12%，而在初始分级是ACLF-3的患者在第3至第7天的无ACLF、ACLF-1、ACLF-2、ACLF-3患者比例分别是16%、4%、12%和68%。因此，应早期进行疾病诊断且明确诱因，并对患者采取合适的治疗措施。
精准评估疾病的进展对于精准识别哪些患者需要重症监护或肝移植，同时避免部分患者应过度治疗具有指导性作用。ACLF是一种临床综合征，对其强调综合治疗，包括支持治疗、病因治疗、过渡期治疗、并发症治疗、肝移植治疗等。Gustot等研究是否接受早期（小于28天）肝移植的ACLF-2和-3患者的预计生存率，结果显示对于早期肝移植第3-7天评级为ACLF-2和-3患者，相对比无肝移植第3-7天天评级为ACLF-2和-3患者，生存率显著提高（P0.）。Artru等对例ACLF-3患者进行研究，研究显示进行肝移植患者的生存率为83.6%，显著高于未行移植组7.9%。
小结
ACLF是一种近期被提出的综合征，在器官衰竭、高死亡率以及年龄、诱因、系统炎症等方面均不同于传统的急性失代偿。ACLF的定义仍需达成统一的定义，对于ACLF-3患者早期肝移植的临床获益仍需进一步确证。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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