每周六晚上推送小河主任新作：“甲状腺疾病专栏”，敬请留意。
甲状腺疾病专栏
重视甲状腺功能亢进症的诊断
医院内科张小河
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是临床常见病、多发病，发病率大约是0.5%，城市居民比乡村人口多，可能是因为城市人们生活和工作节奏的不断加快所致。随着城市化的进程，本病的发生也在增多，有的报道发病率已达1%。甲亢在各个年龄段均可发生，但以青中年女性居多。甲亢的诊治并不难，许多病人是主动来门诊诉说自己得了甲亢。而且该病有显著的家族遗传性，往往是家族中的成年人发现年轻人有与自己医院就诊。但有更多的甲亢患者临床表现千奇百怪，各种主诉都有，导致临床误诊误治。笔者参考各种文献资料，结合自己的临床经验对本病做一粗浅的介绍。
一、甲状腺功能亢进症的概念
甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循坏、消化等系统兴奋性増高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。该症的甲状腺功能并不亢进。
通过上面的描述，我们可以看出甲亢必须符合下面两个要点：第一，血循环中甲状腺激素过多；第二，血循环中甲状腺激素过多是由于甲状腺腺体本身功能亢进，分泌甲状腺素增多所致。而破坏性甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡被炎症破坏而使得其内储存的甲状腺素释放入血所致，所以其甲状腺毒症是一过性的。
二、引起甲亢的常见病因有哪些？
引起甲亢的病因很多，有甲状腺性甲亢，就是甲亢的病因是由于甲状腺的疾病所致，包括Graves（格雷夫斯氏）甲亢、多结节性甲状腺肿并甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢。还有垂体性甲亢，即由垂体病变导致促甲状腺素分泌过多所致的甲亢。再有就是绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以格雷夫斯氏甲亢最常见，占所有甲亢的85%左右。本文主要介绍格雷夫斯氏甲亢的有关知识。
三、格雷夫斯氏甲亢的概念、发病机制及诊断
格雷夫斯氏甲亢又称毒性弥漫性甲状腺肿并甲亢，是一种具有高度遗传性的甲状腺疾病，患者体内存在一种促甲状腺素受体抗体，这种抗体是自身免疫反应的产物，大多数具有刺激性，它的分子结构类似于垂体分泌的促甲状腺素（TSH），且不具有负反馈性，长期作用于甲状腺使其增生、使其过多地合成和分泌甲状腺素，继而因过多的甲状腺素产生了突眼及高代谢症候群。其最主要的发病机制是体内存在促甲状腺素受体抗体，此种抗体的存在也是诊断该病的主要依据之一。
那么格雷夫斯氏甲亢如何诊断呢？在版《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》中这样规定该病的诊断标准：
1、临床甲亢的诊断：（1）临床高代谢的症状和体征；（2）甲状腺体征：甲状腺肿和（或甲状腺结节）。少数病例无甲状腺体征；（3）血清激素：TT4、TT3、FT4、FT3增高，TSH降低（一般＜0.1mIU/L）。T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高。
2、格雷夫斯氏甲亢的诊断标准：（1）临床甲亢症状和体征；（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊或B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；（3）血清TSH浓度，甲状腺激素浓度升高；（4）眼球突出和其他浸润性眼征；（5）胫前粘液性水肿；（6）TRAb或TSAb阳性。以上标准中，（1）～（3）项为诊断必备条件，（4）～（6）项为诊断辅助条件。
医院最常用的甲状腺彩超也有较为特征性的改变：甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大（2～3倍），边缘规则，内部回声多呈密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。彩超血流显像（CDFI）甲状腺体内血流呈弥漫性分布，血流量大，速度，血流量为正常人的8～10倍，彩色血流信号呈五彩缤纷状，即“火海征”。在这里须强调，对于甲状腺疾病彩超具有无可替代的作用，不可须臾或缺！
四、千变万化的甲亢症状
最常见的格雷夫斯甲亢有三大临床症候群，弥漫性甲状腺肿大、突眼、高代谢症候群。在许多病人甲状腺肿大并不明显，不仔细望诊或触诊不易发现，有时需B超才能发现；而更少一部分病人甲状腺并不肿大，这些给诊断造成了困难。大多数病人的眼征仅仅是双目炯炯有神、闪烁不定，而没有典型的所谓“突眼征”，这也给本病诊断带来困难。病人的首发临床表现也是千奇百怪，如未能想到本病，很易误诊漏诊。
由高代谢症候群所致的各种临床表现是本病诊断的重要线索。
消化系统表现有食欲亢进，即吃得多、拉得多、瘦得快。吃得多往往是疾病初期表现，到疾病较严重时，往往却是吃不下、胃口不好，而且很多病人以呕吐为首发症状，甚至长时间误诊为“慢性胃炎”。这种呕吐往往难以用普通止呕药止呕，且呕吐程度严重，甚至引起贲门粘膜撕裂。以腹泻为首发症状的甲亢更是屡见不鲜，主要表现为便次增多，大便稀烂，无里急后重等肛门刺激症状。这些症状在抗甲亢后会很快好转。
甲亢是影响全身各系统的疾病，对肝脏也不例外，约50%～70%病人的丙氨酸氨基转移酶升高，多数为轻度升高，但也有不少病人为中度升高，超过U/L。加上患者有各种消化道症状，往往被误诊为各种肝炎，延误了治疗。在我国各种慢性乙肝感染者也不在少数，大约7%左右，这些人也可以得甲亢。甲亢与慢乙肝可以互相干扰，使得两者同时加重，值得高度重视，治疗也必须同时兼顾。
循环系统极易受甲亢影响，对血压的影响多是脉压差增大，严重者会引起水冲脉等周围血管征。也可引起各种心律失常，最常见者为快速型心房颤动。所以对于初发的心房颤动者，均应检查甲状腺功能以排除甲亢。在病情允许又未确诊原发病时，对心房颤动应慎用胺碘酮，以免加重甲亢。
神经系统最常见的症状是交感神经兴奋症候群，表现为双手水平震颤、易激动、情绪紧张、坐卧不安、汗多、心悸、颜面及周身灼热感等，如未加注意，易误诊为神经症。低钾性周期麻痹是甲亢最常见的并发症之一，该症易于诊断，治疗也不难，只需补钾即可，但必须检查甲状腺功能以排除甲亢。甲亢也可以并发精神症状，患者出现幻觉，肢体震颤、共济失调等，也就是桥本氏脑炎，须高度警惕。甲亢也会出现严重抑郁、焦虑等症状，甚至必须在抗甲亢时给予抗抑郁药物治疗。
下肢胫前粘液性水肿既可见于甲亢也见于甲减，程度轻重不一，严重者水肿可高致膝关节，多数仅见于胫前，足背较少水肿。
以性功能障碍为主的临床表现。女子表现为性欲减退，月经量减少、延后甚至闭经，男子则表现为性欲减退、阳痿、男性乳腺发育。易误诊为性腺功能障碍。
甲亢与糖尿病伴随时两者互相影响，增加了疾病的严重性，使血糖更加难以控制，酮症酸中毒等急性并发症也较易发生。
五、甲亢诊断的注意事项。
甲亢的诊断并不难，与其他多数疾病一样，只要想得到就能诊断。甲亢是常见病、多发病，所以对上述临床表现的病人均应检查甲功。而且许多疾病也会不同程度的影响甲状腺功能，如甲状腺激素是在肝脏代谢的，所以肝衰竭时会对甲功造成影响；缺铁性贫血时因为甲状腺激素合成过程受到影响，也会使甲功受到影响而有不同程度的减低；慢性感染、慢性消耗性疾病、创伤等非甲状腺疾病也因为多种原因致使甲状腺激素的生成减少，造成低T3综合征（正常甲状腺功能疾病综合征）等等。因此，在这里强烈建议基层临床医生应该像检查肝肾功能、电解质、心肌酶一样重视检查甲状腺功能。不仅医务人员应该主动去检查，也应该大力向普通老百姓去宣传这些知识，体检时也多花点钱检查这方面的内容。
只有这样才能减少甲亢或者其他甲状腺疾病的误诊与漏诊。
关于甲亢的治疗在下一讲中继续。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。0年12月至1年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。1年5月至6年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。6年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊二楼一门诊；
下午，内一病房。
点击文末蓝字“阅读原文”进入查询《各地区揭西河中校友医生值班动态表》
张小河谢谢支持原创作品！
推荐文章
热点文章
