目的
探讨加速康复外科（ERAS）理念在肝细胞癌（肝癌）肝切除围手术期中的应用价值。
方法
回顾性分析年1月至年5医院行肝切除术治疗的例肝癌患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据患者围手术期处理方法不同，分为ERAS组和对照组。其中ERAS组例，男例，女20例；平均年龄（53±11）岁，采用ERAS理念进行围手术期处理。对照组例，男例，女39例；平均年龄（54±11）岁，采用传统方式进行围手术期处理。观察两组术后情况。两组术后住院时间、住院费用等数据比较采用t检验，率的比较采用Pearsonχ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法。
结果
ERAS组患者术后早期下床活动率、术后48h疼痛数字等级评定量表（NRS）评分≤3分患者百分率分别为47.7%、74.2%，明显高于对照组的9.8%、32.8%（χ2=71.，59.；P0.05）。ERAS组肠道通气时间为（39±16）d，明显早于对照组的（47±17）d（t=-3.，P0.05）。ERAS组术后住院时间、住院费用分别为（7.8±2.5）d（、2.7±0.8）万元，明显少于对照组的（8.7±4.2）d、（2.9±1.0）万元（t=-2.，-2.；P0.05）。
结论
ERAS理念应用于肝癌肝切除围手术期中是安全、有效的，其可在不增加死亡率、再入院率的基础上加快患者术后康复，缩短住院时间，减少住院费用。
肝切除术是肝细胞癌（肝癌）的首选治疗方法，随着外科技术及围手术期管理的进步，其病死率已降至5%以内，但手术并发症发生率仍较高，术后住院时间较长。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列经循证医学证实的围手术期优化措施以减少或降低手术应激，加快患者术后康复，已被证实可有效减少肝切除患者术后住院时间和住院费用[1-4]。本研究回顾性分析行肝切除术的肝癌患者临床资料，旨在探讨ERAS理念在肝癌肝切除围手术期中应用的有效性及安全性。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年5医院肝脏外科行肝切除术治疗的例肝癌患者临床资料。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。纳入标准：术前未行介入等治疗；术后病理学检查证实为肝细胞癌，不伴严重器官功能障碍；术前高血压及糖尿病控制良好，术前肝功能Child-Pugh分级A级，无需营养支持。排除标准：肝癌发生转移；接受姑息性手术或开腹射频消融术；有肠道手术史；术前严重便秘；资料不全。根据患者围手术期处理方法不同，分为ERAS组和对照组。其中ERAS组例，男例，女20例；平均年龄（53±11）岁，采用ERAS理念进行围手术期处理。对照组例，男例，女39例；平均年龄（54±11）岁，采用传统方式进行围手术期处理。
二、方法
1.术前管理：两组患者均采用吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）联合肝功能Child-Pugh分级进行术前肝储备功能评估，采用三维CT、MRI血管造影和（或）超声造影等辅助检查进行术前评估，并采用3D虚拟手术规划系统进行手术规划。（1）对于EARS组患者，术前进行详细的医患沟通，不彻夜禁食、水，麻醉前6h允许进食固体饮食，不常规行肠道准备、放置胃管，若放置则手术结束后立即拔除。（2）对于对照组患者，术前1d谈话，术前禁食12h、禁水8h，口服聚乙二醇电解质行肠道准备，术前留置胃管，手术结束后拔除。
2.术中管理：两组患者均进行术中ICGR15评估，采用解剖性精准肝切除术、肝门解剖和精细肝实质离断，充分体现精准、微创，尽可能减少损伤残存肝脏组织。不常规阻断第一肝门，必要时可采用解剖性肝脏区域血流阻断法，避免Pringle法入肝血流阻断。避免术中低温，采用温水冲洗腹腔、静脉输液加热器加热输液管道，预防性应用抗生素。（1）对于EARS组患者，限制性输液，中心静脉压控制在5mmHg（1mmHg=0.kPa）以下，避免输入大量液体导致血压升高，术中不常规放置腹腔引流管。（2）对于对照组患者，不限制术中输液量，常规放置腹腔引流管。
3.术后管理：两组患者术后常规补充外源性腺苷蛋氨酸，防治肝衰竭。（1）对于ERAS组患者，术后持续高流量吸氧以促进肝细胞再生；手术当天麻醉清醒后可试饮水；术后1d流质饮食；术后2d普通饮食辅以部分肠外营养，尽量减少液体输入量，每日静脉补液量限制在ml内，当患者经口进食水后逐步减少静脉补液量；限制补液量，术后3d常规每日输白蛋白以提升胶体渗透压，可应用小剂量利尿剂；术后4d停止除护肝药外的其他静脉补液。在术后镇痛方面，采用精确个体化、多模式、超前镇痛方案，常规给予静脉自控镇痛泵联合非甾体类抗炎药物的镇痛方式。镇痛泵拔除12h后拔除导尿管，腹腔引流管常规术后2～3d拔除，避免腹腔积液引流。术后1d坐起活动2次，时间1h以上；术后2d下床活动2次，步行30min；术后3d下床活动4次，步行40min；术后4d下床活动4次，步行60min；术后5d可任意活动。（2）对于对照组患者，采用传统术后管理模式，术后1d试饮水，术后2d流质饮食，术后3d半流质饮食，术后4d普通饮食辅以部分肠外营养。不限制静脉输液量，常规～ml/d。不限制补液量，术后3d不常规使用白蛋白及利尿剂。镇痛方面仅采用静脉自控镇痛泵。镇痛泵拔除12h后拔除导尿管，当引流管引流量30ml时复查超声无异常后予以拔除。鼓励患者早期下床活动，但无具体要求。
4.研究内容：（1）比较两组的基线资料。（2）观察两组围手术期情况，包括术后下床活动时间和肠道通气时间、术后48h疼痛数字等级评定量表（numericalratingscale，NRS）评分、死亡率、并发症及肝衰竭发生率、术后住院时间、住院费用以及出院30d内再入院率。出院标准：生活基本能够自理；疼痛缓解或口服止痛药能疼痛控制良好；能正常进食，排气排便通畅；肝功能Child-Pugh分级A级，切口愈合良好无感染（不必等待拆线）；患者同意并希望出院。
三、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。两组年龄、肿瘤直径、手术时间、肠道通气时间、术后住院时间、住院费用数据采用x±s表示，比较采用t检验。两组性别、美国麻醉医师协会（AmericansocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术中出血量、术中输血、术后早期下床活动、术后48hNRS评分、并发症发生率、肝衰竭发生率比较采用Pearsonχ2检验；再入院率比较用连续性校正χ2检验；手术方式、死亡率比较用Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组基线资料的比较
ERAS组和对照组患者基线资料比较差异无统计学意义（P0.05，表1），具有可比性。
二、两组患者术后情况的比较
由表2可见，ERAS组患者术后早期下床活动率、术后48h疼痛NRS评分≤3分患者百分率明显高于对照组，肠道通气时间明显早于对照组，术后住院时间、住院费用明显少于对照组（P0.05）。两组患者的死亡率、并发症发生率、肝衰竭发生率和再入院率比较差异无统计学意义（P0.05）。
讨论ERAS理念由丹麦医生Kehlet于年提出，是基于循证医学证据支持的一系列围手术期管理的优化，目的在于减少手术应激及并发症，加快患者术后康复[5]。ERAS并不是一种全新的技术或方法，它是对既有围手术期管理的优化组合，同时需要外科医师、麻醉医师、护士、康复治疗师以及患者和家属的协同合作。ERAS最早应用于心脏手术，经过十余年的发展，近年来ERAS已被广泛应用于多种学科中。ERAS在肝脏外科中的研究起步较晚，目前仍缺乏ERAS在肝切除围手术期中应用的临床指南。国内现阶段关于肝切除ERAS的临床策略多是直接借鉴国外结肠癌肝转移手术策略。国内肝切除主要适应证为肝细胞癌，患者多合并有肝硬化等基础疾病，肝储备及代偿功能较差，国内直接套用国外的临床策略有可能起不到加速康复的目的。因此，本研究对ERAS理念在肝癌肝切除围手术期中的应用进行探讨。
目前在肝脏外科领域中，精准肝切除理念有助于促进患者术后康复，使患者获得较好的近、远期疗效[6-10]。精准肝切除不是单指某种肝切除方式，而是一种外科理念。这一外科理念涵盖以手术为核心内容的手术治疗全过程，其关键技术包括术前精确评估及手术规划、术中精细操作、术后精良管理[6]。ERAS和精准肝切除的研究目的和研究内容有较多类似之处，也具有较强的互补性，如ERAS侧重于围手术期管理的优化，精准肝切除则以手术技术为核心内容。本研究中，笔者研究团队在借鉴国内外肝切除ERAS研究临床策略的基础上，结合精准肝切除理念，北京中科专家什么是白癜风
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