编者按
昨天的报道为大家具体呈现了1例巨细胞病毒相关肝衰竭患者的诊疗及专家观点，本篇由解放军医院游绍莉主任针对患者治疗过程中的相关问题进行深入解析。
互动问题
患者肝功能衰竭可能的原因？
A.嗜肝病毒感染
B.非嗜肝病毒感染
C.药物性肝损害（多数专家观点，患者曾服退热药，且肝功损害进展迅速。）
D.自身免疫性肝病（可通过全基因外显子的检测来寻找突变基因）
E.肝脏血管性疾病
患者神志改变的可能原因？
A.肝性脑病（多数专家观点，患者伴有血氨的升高及肝衰竭的发生。）
B.病毒性脑炎（未进行CMVDNA检测，且抗病毒、降低颅内压治疗后好转。）
患者血液系统改变最主要的原因？
A.噬血细胞综合征（患者存在发热、黄疸、肝脾大及皮疹等HPS表现。）
B.骨髓造血功能异常
C.抗病毒药物副作用
目前肺部感染可能的诊断是？
A.肺部真菌感染
B.肺部细菌感染
C.病毒性肺炎
非嗜肝病毒与肝衰竭
在西方国家以药物性肝衰竭为主。根据医院的调查研究显示，中国的肝衰竭病因以乙型肝炎为主，但是近年来该比例逐渐下降，而不明原因及药物性肝衰竭的比例有所增高。因此，需要重视对非乙型肝炎所致肝衰竭的诊治。
非嗜肝病毒性肝炎的临床表现与嗜肝病毒感染有时难以区别，主要表现为轻微、短暂ALT升高，有时可造成急性肝衰竭，甚至爆发性肝炎。
CMV感染在我国比较普遍，CMV感染可累及全身各个器官，肝脏损害多见，但发展至肝衰竭少见。成人CMV感染所致急性肝衰竭多见于器官移植后免疫功能低下的患者，但也可偶见于免疫功能正常的成人。据资料统计，成人慢性乙型肝炎重叠巨细胞病毒感染时病情通常加重。既往的文献认为CMV肝衰竭的特点为急性起病，发热期长，病情变化迅速，呈进行性加重，预后极差。
医院针对38例巨细胞病毒感染肝衰竭患者的分析显示，主要发生于青少年，且患者预后较差，病死率为76.32%，年龄、并发症的多少是影响预后的独立危险因素。治疗CMV的药物有更昔洛韦、磷甲酸，西多福韦和撷更昔洛韦等，其中更昔洛韦为首选，5mg/kg，每日两次，一般疗程2~3周，对更昔洛韦耐药或不能耐受者，可用磷甲酸或西多福韦。
关于脑病
噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome,HPS）及肝性脑病均可出现昏迷，同时该患者存在CMV的感染，也可伴随有病毒性脑炎，因此临床上鉴别该患者的昏迷原因较为困难。该患者在脑病出现的同时，伴随有血氨的升高及肝衰竭的发生，所以考虑肝性脑病的可能性更大。
噬血细胞综合征的诊断
亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistocytosis,HLH），以淋巴细胞、巨噬细胞非恶性增生伴噬血细胞增多为特点，多器官、多系统受累，呈进行性加重，病情常发展迅速，预后差。噬血综合征可分为两类：①原发性噬血细胞综合征，主要与基因缺陷、免疫缺陷有关；②继发性噬血细胞综合征，与感染、肿瘤、药物及免疫相关。
对噬血综合征的治疗分为原发性与继发性，继发性的治疗原则是查明病因，治疗基础病与噬血细胞综合征。对病情稳定、症状轻患者，先选择糖皮质激素，如不能控制加用CSA及VP-16。EBV相关者早期使用VP-16效果较好。持续病毒感染者可每4周输注丙种球蛋白0.5g/（kg·次）。重症患者可选择血浆置换缓解病情。强免疫抑制治疗无效采用HLH-方案。对HLH-方案无效或复发，建议尽早行造血干细胞移植。
对医院收治的28名伴随肝功能损害的HLH进行的分析显示，病例较高的症状为发热（%）、黄疸（75%）、肝脾大（42.86%）及皮疹（42.86%）。病因为CMV感染的比例为17.85%，39.29%的患者病因不明。该患者也是存在发热、黄疸、肝脾大及皮疹等HPS的临床表现，且符合1~6条诊断标准，可以诊断为HPS。诊断为HPS，即可按照方案开始激素治疗。
肝衰竭并发侵袭性肺曲菌病
国外的文献显示，肝衰竭患者并发侵袭性肺曲霉菌感染的比率为29/。侵袭性肺曲菌病（Invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)发生可能的危险因素包括抗生素的应用时间过长和激素的应用。激素是双刃剑，治疗效果很好，但可能伴随的并发症也是十分严重的。尽管使用伏立康唑抗真菌治疗，绝大多数患者（25/29）仍7天内死亡。治疗中需要根据Child分级减少药物剂量。该患者进行了首剂减量。需要提醒的是，针对肝病合并真菌感染的患者，联合用药不作为常规的推荐。绝大多数曲霉菌感染的最佳疗程都未得到确定，肺部感染的最短疗程为6~12周。GM试验转阴是临床治疗有效的一个标志。
对于本例患者，在使用伏立康唑期间进行了多次血药浓度监测。
本例患者采用了个体化的激素治疗方案，在激素治疗第3周出现了真菌感染，及时减少了激素的剂量。由于患者各项指标均在好转，临床进行了个体化的治疗，但远期的疗效及复发情况仍需进一步观察。对于患者的肺部感染，虽然检出了菌丝，但没有获得病原学资料，因此肺部感染的诊断主要是基于影像学的检查及临床症状，也需要进一步讨论。
小结本例患者是以昏迷及肝衰竭发病入院，前期诊断为CMV所致肝衰竭，经过针对肝衰竭的综合救治及抗病毒治疗，患者神志转清但是肝功能未见好转，仍有发热及血象异常。考虑并发噬血细胞综合征，给予激素治疗，后出现肺部真菌感染，又使用伏立康唑进行抗真菌治疗1个月后患者好转出院。
针对该患者的诊疗也有需要改进之处：一是没有进行肝组织活检，患者治疗肝功能好转后应该及时进行肝穿刺活检；二是没有进行基因检测来鉴别HPS是原发还是继发性；三是没有获得肺部感染的病原学资料；四是对脑脊液的检测仍不够详细。
专家介绍游绍莉,主任医师，硕士生导师，解放军医院肝衰竭诊疗与研究中心一科主任。解放军医院首届“名师带徒”学员，师承皇甫玉珊教授。担任中国人民解放军第十届医学科学技术委员会消化内科学专业委员会委员，全军传染病专业委员会青年委员，北京医学会肝病学分会青年委员。
主要从事重症肝病的临床与科研工作，积极参与国家、军队十余项课题研究，获军队医疗成果三等奖四项，获军队医疗成果二等奖一项，发表学术论文60余篇。
相关阅读：[CSH]1例巨细胞病毒相关肝衰竭患者的诊疗及讨论
（来源：《国际肝病》编辑部）
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