某，女，50+，年1月26日初诊
主诉：反复上腹部胀痛3年余
病史简介：患者近3年来反复上腹部胀痛，无明显压痛点，隐隐时作，无反酸嗳气，无呕吐腹泻，进食后胀满久久不消，因而平时饮食克制，每顿只吃一碗稀粥、些许青菜，不敢多食肉类，排便少且费劲。夜间胃痛尤甚，且入睡表浅，难寐易醒，自诉多虑家中杂事。多次查胃镜示慢性胃炎伴糜烂，Hp(-)，服PPi制剂疼痛可缓解，然症状易反复，交谈中表示十分忧愁身体，恐是顽疾；舌体偏瘦小质红苔薄白，脉弦。形体瘦长，已绝经。
考虑肝郁不能疏土，拟疏畅肝气法：
柴胡15g白芍30g枳壳10g
百合30g乌药10g木瓜15g
佛手10g香附10g郁金10g
合欢皮15g紫苏梗10g甘草5g
年2月22日二诊，诉胃胀满稍好转，然服药后双膝关节酸疼不适，转甘缓益肝法：
炙甘草15g小麦30g红枣5个
白芍30g枳壳10g百合30g
乌药10g佛手10g木瓜15g
合欢皮15g紫苏梗10g当归10g
香附10g郁金10g
年3月4日三诊，诉服药上方后，胃胀满明显好转，夜寐转安，排便亦较前通畅，效不改方，并嘱患者可稍加食肉类，增强营养，宽慰患者放松心情，勿多思多虑。
年3月14日四诊，患者诉症状明显好转。后随访三月，症状未发。
按：
1.该病人以“上腹部胀满”为主症，且与情志密切相关，思则气结，气结则肝气内郁，而使疏泄不利，不能助脾胃消化，故见进食后胀满久久不消。
2.初诊以四逆散调和肝脾，然服药后双膝关节酸疼不适，概经筋系于关节，为肝所主，考虑病人形体瘦长，思虑耗伤，肝血不足，不耐柴胡之升散，故关节酸疼。
3.肝体阴而用阳。肝气的条达依赖肝血的涵养。本病肝气内郁是标，然肝血不足是本。
治疗上当遵“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘味药化生营血以补充肝血，以缓和肝气急迫，且甘味补益脾胃可防肝木之克伐。故二诊改“甘麦大枣汤”甘缓益肝法。尤在泾云“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。”
4.百合乌药汤润肺降胃
百合乌药汤主治诸气膹郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；乌药气味辛温，走窜三焦，上能解肺气，中能疏肝气，下能温肾气。《百药效用奇观》：“乌药开郁散结，疏畅经气，自能调肝，宽中顺气，入脾爽滞，故为调理肝脾之良品。”二药合用，能清泄肺胃郁气，肺降可助肝升，气机调达。如华岫云说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”百合乌药汤清润泄降，寓舒肝达肺法于甘缓益肝之中，颇合病机。
吴文珍赞赏
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