编者按：在刚刚召开的“中华医学会第九次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议”上，大会主席、医院、医院首席专家王宇明教授就“如何最大限度提高肝衰竭的救治成功率”，分享了自己数十年来的临床实战经验。
王教授将肝衰竭的诊疗要领总结为既实用，又好记的口诀，“任何细节的遗漏都可能铸成大错，这些口诀你应该背一背，必须做到滚瓜烂熟，炉火纯青，免得思想短路，因糊涂一时而铸成大错”。王教授在接受《国际肝病》记者采访时从7个问题出发，逐一介绍，详见下文。
王宇明教授
1、为什么我们一直强调分型机制研究是正确处理的关键？
肝衰竭分型机制诊断与正确处理密切相关。王教授表示，患者的肝衰竭分型诊断很重要，因为每种分型诊断对应的处理方式是不一样的，所以只有先把患者的分型分门别类后，才会知道如何去采取正确的措施，挽救患者的生命。
2、如何掌握HBV相关肝衰竭的病因治疗？
HBV相关肝衰竭的病因治疗原则是尽早、强效和持续。用药时机上“宁可早不可晚”，种类上“强效快速低耐”，剂量上“从高不从低”，疗程上要“长期”，当然也有少数患者可因病毒清除而停药。
王教授教授表示，抗病毒治疗近年来已发生了很大的变化。首先，符合“强效快速低耐”的核苷（酸）类似物选择增多，有时甚至可通过增加剂量（如恩替卡韦）将病毒快速强效地压下去；当然，也要注意部分患者因机体过强的免疫反应而表现为病毒载量“假阴性”，在这种情况下，临床医生需要“宁可信其有”，把抗病毒药物用上。
此外，如今药品降价，在治疗可及性、安全性和有效性问题都解决的情况下，建议及时地给予患者抗病毒治疗，从而阻断肝脏纤维化进展，为肝移植术前患者做好准备，避免移植后出现病毒所导致的二次打击或三次打击。
“用药宁可早不可晚，剂量宁可偏高不可偏低，时间宁可偏长不可偏短”是王教授总结出来的口诀。他表示，多治疗些时间的花销其实也不太大，所以不能见好就收，把药停下来。当然，少数患者可在有限疗程内实现病毒清除而停药，但是绝大部分患者还是要谨慎停药。
3、如何掌握肝衰竭患者GC的应用？
肝衰竭肾上腺皮质激素（GC）的应用原则是早期、适量与个体化疗程。用药时机上“宁可早，不可晚”，以迅速抑制过强免疫反应所致的肝坏死；用药剂量上“适量”，因为过大容易导致不良反应，而过小不足以控制过强免疫反应；用药疗程上需要“个体化”，过短易于反弹，过长则难以避免不良反应。
4、如何掌握肝衰竭患者的水电酸碱平衡？
肝衰竭的水电酸碱平衡原则是尽量维持动态平衡，避免肝性脑病和肾功能不全等并发症。虽然主观上临床医生都希望不偏不倚，但实际情况经常达不到。他表示，从肝性脑病治疗角度看，“宁可偏酸不可偏碱”，因为偏酸时，游离氨（NH3）可与氢离子（H-）结合成NH4，NH3可引起肝性脑病，但NH4可经肾脏排出，从而减少肝性脑病发生。
那么水究竟是多些好还是少些好呢？王教授认为，入液量太多易导致脑水肿、低钠，所以“宁可偏少不要偏多”。钠离子（Na+）通常要高一点好，因为低了以后稀释成低钠血症，尿量更少，肝性脑病更重，所以“宁可偏高不可偏低”。钾离子（K+）“宁可偏高不可偏低”，因为K+可与H-鳌合，形成低钾性碱中毒，从而诱发或加重肝性脑病。
5、如何掌握肝衰竭患者细菌感染的诊治？
肝衰竭细菌感染的诊治原则是不可漏诊，抗菌药物要重拳出击，疗程充足。肝衰竭患者基础疾病很重，有肝硬化或者肝萎缩，多器官系统受累，住院时间长，易并发感染，以自发性细菌性腹膜炎（SBP）最为常见。
王教授特别指出，部分患者因为合并腹水，在出现细菌感染时，细胞被腹水稀释，以致很多症状不典型，但其实符合SBP诊断。所以，对于疑似SBP患者，诊治原则是“宁可信其有，不可信其无”，治疗上“宁可早不可晚”。在药物选择上，考虑到很多SBP患者的细菌是耐药型如超广谱β-内酰胺酶（ESBL），所以强调“宁可降阶梯，不可升阶梯”。为避免复发，抗菌药物疗程上是“宁可适当延长，不可盲目缩短”。
6、如何掌握肝衰竭的凝血障碍处理？
肝衰竭凝血障碍处理应注意矫枉过正的倾向。王教授给我们举了一个例子，曾有肝移植术前患者因为血小板较低，而大量输注血小板，结果术后形成巨大的肝动脉血栓，所以建议适当低凝。“过犹不及，凝血功能稍微低一点，其实手术也可以开展，但同时又不能让患者有风险，所以适当低凝而非过度低凝，病情更好控制，这是大家达成的一个共识。”
7、什么是肝衰竭防治的最佳策略？
阵地前移和早期防治是肝衰竭防治的最佳策略。王教授在采访中指出，他深感每一位肝病患者的悲剧都是可以避免的，例如很多患者不按医嘱好好治疗，三天打渔、两天晒网，不按医嘱定期复查，最终导致肝衰竭发生，“我希望所有病友牢记，要遵照医嘱，要避免上述问题，不要等到病入膏肓时再治疗，以确保平安”。
避免需要从母婴传播开始。从核苷（酸）类似物拉米夫定诞生开始，至今已有20年。通过给孕妇用药，提前阻断母婴传播，现在基本可实现零传播。极个别因出生后未及时接种疫苗、母亲停药而被传染，但是这种后天感染的病毒清除机会还是比围生期传播后形成的终身携带要高很多。
“当患者就诊时，我会告诉他们，要及时地抗病毒治疗，不能够太晚”。王教授给出了他的临床阻断原则：患者初次发作时如果错过了抗病毒治疗的机会，再发时还是需要进行抗病毒治疗；患者在重症化的早期阶段，即便没有纤维化和肝硬化，也需要及早地进行抗病毒治疗，“任何一个阶段，我们都要善始善终，要尽最大努力把患者治好”。
王教授极为娴熟地背诵了唐代医药学家孙思邈的佳句：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”，这段话也刻在四川省某丙肝村送给王教授的一块楠木匾上，纪念他长达六年的送医送药上门，治愈大批丙肝患者的事迹。而对于我国的肝病的最大难题——慢乙肝（CHB），王教授认为，“战胜乙肝，会者不难”，必须认真总结，帮助患者提高治愈率，实际上已经有大批患者摘掉了CHB的帽子，近年更是达到了天天有捷报传来的程度。
至于其他非病毒性肝病，如脂肪肝，需要与患者交流如何改善生活方式，以期控制疾病进展。自身免疫性肝病以往有很多误诊误治，现在规范诊疗后，疾病基本得到控制。药物性肝损伤也是这样，至少95%的患者病情得到很好的控制，尤其是早期患者。
小结：
肝衰竭分型机制诊断与正确处理密切相关；HBV相关肝衰竭的病因治疗原则是尽早、强效和持续；肝衰竭肾上腺皮质激素的应用原则是早期、适量与个体化疗程；肝衰竭细菌感染（SBP）的诊治原则是不可漏诊，抗菌药物要重拳出击，疗程充足；肝衰竭的水电酸碱平衡原则是尽量维持动态平衡，避免肝性脑病和肾功能不全等并发症；肝衰竭凝血障碍处理应注意矫枉过正的倾向；阵地前移和早期防治是肝衰竭防治的最佳策略。
各种肝病的慢性化、重症化均应以“未雨绸缪、早期防治、阵地前移”为指导思想，最终达到最大化限制疾病的目的，“我觉得医生要永远记住‘以人为本，以患者为中心’的宗旨，一方面需要广泛宣传，以鼓励患者早期治疗、长治久安，另一方面也需要有求必应、善始善终，实现肝病患者的最大化救治”。
?中西论道，巅峰对话——慢乙肝治疗：单纯抗病毒治疗就足够了吗？
◆主席专访丨实践出真知——记第九次全国病毒性肝炎慢性化、重症化会议圆满召开
◆指南丨韩涛教授：《肝衰竭诊治指南（年版）》更新热点问题解读（附指南全文下载）
（来源：《国际肝病》编辑部）
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