年ETA格雷斯夫甲亢管理指南（五）
（EuropeanThyroidAssociationGuidelinefortheManagementofGraves’Hyperthyroidism）
老年人，儿童和青少年GD及免疫重建
1.老年人GD
尽管GD的发生率随着年龄增长而降低，但是80甚至90岁以上者仍可患GD。老年人GD的典型症状是消瘦、震颤、易激动和怕热。但是，老年人也可以表现出一些不易察觉的症状，比如疲劳，情绪波动或者呼吸困难（称为淡漠型甲状腺毒症）。比较严重的症状，例如房颤，充血性心力衰竭或缺血性急性冠脉综合征等，在老年人GD也更常见。对于重度毒性甲状腺肿患者，治疗方法与年轻人GD类似，初始时给予ATD，使患者甲状腺功能到达正常水平，必要时可给予β受体阻滞剂。如果患者存在房颤或其他快速心律失常与心脏并发症，较好的处治方式是尽早进行甲亢的确定性治疗。此时通常建议应用放射性碘治疗，以阻止复发的甲亢所带来的进一步心脏损害。在年龄较大或者身体状况较虚弱，但是甲状腺功能亢进较轻且无心脏并发症者，给予长期、低剂量的MMI（2-2.5mg/d）是一种有效且耐受性好的治疗方式，尤其是当获取放射性碘较困难和/或者患者具有甲状腺全切禁忌症时。老年人如果发生ATD引起的粒细胞减少症，很可能会产生严重的后果。因此，在应用ATD时应该详细告知患者这个问题。如果患者有认知功能损害，应向家庭成员或者护理人员提供相关的书面信息。此外，老年人发生GO（甲亢相关眼病）概率更高，因此应细心评估与此相关的情况。如果吸烟，则建议患者戒烟，并应尽量避免与治疗相关甲减的发生。
指南推荐：
44.老年人甲亢伴有房颤、心衰及心脏缺血症状时，应给予确定疗效的治疗，例如，放射性碘治疗。1,???O
45.老人甲亢较轻患者，如果MMI(CBZ)疗效满意，可以考虑长期MMI（CBZ）治疗。2,?OOO
2.儿童和青少年GD
儿童和青少年常见的甲亢症状,常常在疾病后期才出现。此时，患者通常表现为多年的学习能力下降、行为异常、焦虑或者失眠。值得注意的是一些体重下降的十几岁女孩很容易被误诊为饮食失调。与成年人比较，ATD对于年轻GD患者的治疗效果是令人失望的。ATD治疗2年及以上的儿童和青少年患者GD缓解率不足25%，大多数小孩需要长期ATD治疗。而且，ATD在儿童患者中的副反应发生率更高，平均名服用PTU的儿童患者中既有1名发生肝衰竭。因此，现在儿童GD已不推荐PTU治疗。如果儿童在服用ATD时发生副反应，推荐尽早进行甲状腺全切术。最近一些年，我们对放射性碘的安全性有了更大的信心，尤其是对于已过青春期以后的GD患者。因此，在这一年龄组常见GD治疗方法的选择顺序是，先长期低剂量MMI治疗，当患者达到一定年龄后（16岁以上），如需要，则可行手术或放射性碘治疗。在治疗过程中产生的甲亢或甲减，都很可能会对孩子的学习产生影响，因此在决定选择治疗方式时，要考虑这些因素。
指南推荐：
46.儿童和青少年GD患者应避免使用PTU。1,????
47.对于儿童GD，长期MMI（CBZ）应为主流治疗方式。1,???O
48.甲状腺切除术是主要的儿童GD患者根治性治疗方式，但是青春期后儿童GD也可选择放射性碘治疗。2,??OO
免疫重建
GD患者免疫重建的首次报道是在多发性硬化患者，接受淋巴细胞清除的阿仑单抗治疗（Campath-H1）的过程中。治疗时患者首先表现为淋巴细胞减少，但是12-24个月后随着淋巴细胞的恢复，20-30%的GD患者伴发有TSH-R-Ab阳性。在接受了高效的抗逆转录病毒治疗的HIV患者中，也观察到了类似的模式，CD4淋巴细胞计数的增长伴随着甲状腺功能亢进发生。在骨髓移植的患者中，也观察到了GD免疫重建的发生。在多数病例中甲状腺功能亢进可以得到有效控制，并不需要停止免疫调控治疗。尽管有些早期的研究建议这些患者进行甲亢根治性治疗，后续的一些经验表明GD免疫重建可以用类似自然发生的GD的处治方法[]。但是这种免疫反应有可能也是一过性的，因此持续应用ATD直到TSH-R-Ab转阴也是一种合理的处治方式。
指南推荐：
49由于免疫调节治疗而诱发的Graves甲亢并不是免疫调节治疗终止的强制性指征，同时它也不是进行甲亢根治性治疗的强制性指征。1,?OOO
50对于免疫重建GD患者，可以进行连续的TSH-R-Ab水平监测去指导ATD治疗的持续时间。2,?OOO
展望与结论
目前进行的临床前和临床试验正在评估新的药物/或化合物的有效性，这些药物或物质可通过调控其发病机制而改变GD自然病程。这些治疗药物包括TSH-R单克隆抗体[]、免疫调节性TSH-R多肽以及能够阻断TSH-R-Ab促甲状腺作用的小分子TSH-R配体[]，从而起到TSH-R-Ab拮抗剂的作用。然而，这些数据还不足以预测这些化合物能否用于GD患者的常规治疗。同样，使用生物制剂，例如利妥昔单抗，虽然有合理的理由，但没有充分的证据支持它的有效性[]。目前，最优的治疗方案取决于患者的偏好和患者的具体临床特征，例如年龄、心律失常或缺血性心脏病病史、甲状腺肿大和甲状腺毒症的严重程度等。由于每种治疗方式都有各自的局限性和不良后果，因此医生需要熟悉每种治疗方法的优缺点，以便为患者提供最好的建议。
本指南的目标受众是为GD患者提供医疗服务的医生们，本文概述了GD的合理医疗方案。该指南并不旨在替代临床判断、个人决定或患者及家属的意愿。相反，每项建议必须在强调这些因素的基础上去评估，以便为患者提供最佳的处置。一定情况下，拥有专家的医疗中心可以提供更好的医疗处理，因此，应考虑把患者转送到此类中心。表6汇总列出了该指南的50条推荐建议。
表6.该指南中的五十条推荐建议汇总
编号
推荐建议
证据强度与证据水平
1
TSH-R-Ab抗体的测定是Graves甲亢的特异和敏感指标，能快速、准确诊断和鉴别诊断Graves甲状腺功能亢进症
1,????
2
当技术上可行时，区分测定TSH-R-Ab的功能状态有助于预测和解释对妊娠/产后Graves患者的预后，以及甲状腺以外的其他临床表现
2,???O
3
超声检查，包括常规灰阶分析和彩色血流或能量多普勒检查被推荐作为Graves甲状腺功能亢进症的主要影像学检查方法。
1,????
4
当甲状腺结节与甲状腺功能亢进并存时，在放射性碘治疗之前，建议进行甲状腺显像。
2,???O
5
新诊断的Graves甲状腺功能亢进症患者应采用ATD治疗。若患者接受也可以考虑RAI治疗或甲状腺切除术
1,????
6
非妊娠Graves甲状腺功能亢进症患者，若选择ATD治疗时应使用MMI(CBZ)。
1,????
7
MMI给药12-18个月后，如果TSH和TSH-R-Ab水平正常，则停止给药。
1,????
8
建议在停止ATD治疗前测量TSH-R-Ab水平，因为它有助于预测哪些患者可以停止使用该药物，若结果正常则意味着更高的缓解率
1,????
9
在MMI治疗的第12-18个月期间，若TSH-R-Ab持续升高，可继续MMI治疗12个月后复查TSH-R-Ab，或选择RAI或甲状腺切除术
1,???O
10
应告知患者ATD的潜在副作用，并且如果出现黄疸、浅色大便、深色尿、发烧、咽炎或膀胱炎时，患者应及时就医。
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11
对于服用ATD的患者，在发热性疾病和/或咽炎期间进行白细胞分类计数，对黄疸、浅色大便或深色尿的患者应评估肝功能。
1,??OO
12
对所有合适的Graves甲状腺功能亢进症患者，推荐使用β受体阻断剂。
1,????
13
如果GD患者在完成第一疗程ATD后发生甲亢复发，建议采用RAI或甲状腺切除术进行根治性治疗。对于没有缓解的患者，如果患者更倾向内科治疗，也可以考虑低剂量MMI长期持续治疗。
1,???O
14
血清TSH水平持续0.1mIU/L的65岁的Graves患者，存在亚临床甲亢（SH）推荐治疗
1,??OO
15
ATD应是Graves亚临床甲亢（SH）的首选治疗方法
1,??OO
16
对GD患者出现甲状腺危象应采用多种方法的联合治疗，包括ATD治疗、糖皮质激素注射、β-受体阻滞剂、冷却毯、有效扩容、营养支持、呼吸护理以及在重症监护病房的监测。
1,??OO
17
RAI治疗没有绝对的适应证，但通常推荐给经过一段时间的ATD治疗后有副作用或复发的患者。
1,??OO
18
应提供关于RAI治疗的全面的疗效和潜在副作用的口头和书面信息
1,??OO
19
如果在RAI治疗前使用了ATD，则应在RAI治疗前后停用ATD1周左右，以免降低RAI的疗效
1,????
20
RAI的剂量计算并不能保证治疗后是长期甲状腺功能正常，使用固定剂量的RAI是完全可以接受的
1,???O
21
妊娠和母乳喂养是RAI治疗的绝对禁忌症
1,???O
22
无论男女，RAI治疗后应避孕至少6个月
1,???O
23
如果用于儿童，应给予可使甲状腺功能快速达到减退状态的RAI剂量
1,??OO
24
如果选择手术治疗，则通常选择全甲状腺切除术，并应由有经验的外科医生进行（年手术例数较多的医生）
1,????
25
甲状腺功能亢进应在术前通过ATD治疗使甲状腺功能恢复正常，以避免围手术期或术后甲状腺毒症加重。
1,????
26
应纠正维生素D缺乏，以减少术后低钙血症的风险
1,????
27
可以在手术前10天服用含有碘化钾的溶液
2,???O
28
GO患者应及时使用ATD控制甲状腺功能亢进，维持甲状腺功能正常
1,????
29
如果轻度或活动性GO存在或有RAI相关GO发生或进展的危险因素，RAI治疗时应使用类固醇激素预防性治疗。
1,????
30
对于中重度活动性GO患者，应优先治疗GO。应用ATD迅速恢复甲状腺功能亢进症并维持稳定。
1,????
31
伴有视力影响的GO患者应行ATD治疗。
1,??OO
32
非活动期GO患者在选择甲亢的治疗方法时不必受GO影响。
1,??OO
33
育龄期GD妇女在怀孕前应接受孕前咨询并维持甲状腺功能正常。
1,??OO
34
女性GD患者确认妊娠后应立即联系医生。
1,????
35
在计划怀孕和/或怀孕的前三个月期间，接受MMI治疗的妇女应改为PTU治疗。
1,????
36
所有自身免疫性甲状腺疾病病史的患者，在妊娠初期应使用敏感结合或基于细胞功能的生物测定法，检测TSH-R-Ab血清水平，如果其升高，在妊娠18-22周时应再次检测。
1,????
37
如果母亲TSH-R-Ab浓度仍然很高（截止值的3倍），建议在整个妊娠期间监测胎儿状态以防甲状腺功能异常。
1,????
38
在怀孕期间，应给予最低的ATD剂量，并且不推荐阻断-替代的ATD治疗方案。
1,????
39
治疗开始后每2周测量一次母体FT4（TT4）和TSH，达到目标值后每4周测量一次。
1,??OO
40
如果妊娠16周后需要ATD，应考虑由PTU改为MMI
1,?OOO
41
对于应用低剂量MMI(5-10mg/天)或PTU(50-mg/天)的甲亢孕妇，在妊娠6-10周时可以停服ATD
2,?OOO
42
GD哺乳期妇女应给予与非哺乳期妇女相同的治疗方案。
1,??OO
43
考虑到PTU的肝毒性，在哺乳期推荐MMI
1,??OO
44
有心房颤动、心力衰竭或由甲状腺功能亢进引起的心肌缺血症状的老年患者应接受根治性治疗，通常选择RAI。
1,???O
45
对于患有轻度GD的老年人，长期MMI（CBZ）应该被认为是一种令人满意的治疗方法。
2,?OOO
46
儿童和青少年GD应避免PTU
1,????
47
长期MMI（CBZ）治疗应是儿童GD患者的主要治疗手段
1,???O
48
甲状腺切除术是儿童首选根治性治疗手段，但在青春期后可考虑RAI。
2,?OOO
49
免疫调节疗法诱发的格雷夫斯甲状腺机能亢进症，不是停止免疫调节治疗强制性指征，也不是甲状腺机能亢进症根治性治疗的强制性指征
1,?OOO
50
连续监测血清TSH-R-Ab水平可用于指导免疫重建GD患者ATD治疗的持续时间
2,?OOO
中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组
组长：程木华
顾问：马寄晓
终审：李春林
秘书：阚英
校译：李沂，程木华，吉爱兵，李林法，朱然，岳殿超，陆克义，李雪娜
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，黄晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李锋，李桂英，李慧，李建，刘超，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏。
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