肝外胆管结石

肝外胆管结石在我国和东南亚各国较多见。近10年来，我国的原发性胆总管结石明显减少。原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。少数病人的结石是由胆囊排出坠人胆总管，其结石与胆囊结石相同，称为继发性胆总管结石。然而，其临床表现与原发性胆总管结石相同。

(一)临床表现

平素无症状或略有上腹不适，当结石造成胆管梗阻继发胆管炎时，典型表现为反复发作的腹痛寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。

1。腹痛为剑突下和右上腹持续性(constant)绞痛，阵发性加剧，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。这是由于结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，引起括约肌痉挛和胆道高压所致。若胆管扩张或平滑肌松弛使嵌顿的结石上浮，腹痛等症状缓解。

2。寒战高热是胆管梗阻并合并感染所致。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉，引起菌血症或毒血症。

3。黄疸(jaundice)胆结石嵌于Vater壶腹部不缓解,1~2日后即可出现黄疸。病人先有尿黄，继之巩膜黄染(scleralicterus)，而后皮肤黄染伴瘙痒，粪色变浅，甚至呈陶土样便。部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近侧扩张，胆结石可漂浮上移，或者小结石通过壶腹部排入十二指

肠，Charcot三联征自行缓解。这种间歇性黄疸，是肝外胆管结石的特点。梗阻性黄疸若长期不解决，将导致肝功能严重损害。

(二)体征

巩膜及皮肤黄染。剑突下或右上腹部有深压痛，感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛。如胆总管下端梗阻可扪及肿大的胆囊。

（三)实验室检查

血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原下降或消失。白细胞计数及中性粒细胞升高。

(四)特殊检查

首选超声检查确定诊断，可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。如诊断困难还可选用CT，MRCP或超声内镜检查，ERCP则兼有治疗作用。

(五)诊断

根据典型病史、临床表现、查体、实验室及影像学检查，术前诊断多无困难。肝外胆管结石出现黄疽时应与壶腹部癌鉴别，后者无痛，黄疸多呈进行性加深，超声和CT等检查可见胰头或壶腹部肿物影，可鉴别。

(六)治疗

胆管结石长期存在，即使无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化(biliarycirrhosis)。待出现胆道感染、休克时再急诊手术，对病人更无好处，危险性增大，增加手术死亡率。因此，肝外胆管结石应积极外科手术治疗。治疗原则包括：①解除胆道梗阻；②取尽结石；③畅通引流胆道，预防结石复发；④合理应用抗生素。

胆总管切开取石T管引流术开腹手术，或有条件可首选腹腔镜联合胆道镜手术即腹腔镜胆道探查术(laparoscopic

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