编者按：这是一篇很好的文章，其意义不仅仅在ACLF，有普遍的指导意义。我们常把精力花在一些问题上争论不休，如该不该用激素，核苷类药物该不该停药，干扰素治疗该不该延长疗程或序贯联合核苷类药物的肝硬化患者该不该脾切除等。应该学习其精神，作深入分层研究，列出绝对和相对禁忌证，以及严格的适应证，很多问题就会变得较好解决。
慢加急性肝衰竭（ACLF）是年新提出的肝衰竭中的一个综合征，通常发生于肝硬化患者中，具有病情严重、病情进展迅速、短期死亡率高的特点。亚太肝病研究学会（APASL）和美国肝病学会（AASLD）及欧洲肝病学会（EASL）先后对ACLF进行了不同的定义。年EASL慢性肝衰竭学组（EASL-CLIF）为明确ACLF的定义开展了一项涵盖欧洲8个国家29所医疗中心的前瞻性观察性研究（CANIONIC）。共纳入例患者，结果显示ACLF短期死亡率高（28d死亡率15%），研究人员基于ACLF器官衰竭的特征提出新的慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评分系统（CLIF-SOFA）以用于ACLF的诊断；且由于ACLF患者的中短期预后与器官衰竭的数目密切相关，依据器官衰竭个数将ACLF分为3级，其中ACLF3级为六大器官中衰竭器官数量等于或大于3个。
虽然目前有众多的支持治疗方法，但均无法遏制器官衰竭的进展，大量未接受肝移植的重症ACLF患者支持治疗无效。CANONIC研究中，在确诊ACLF后3～7d内，ACLF3级合并4个以上器官衰竭或者CLIF-CACLF评分64的患者90d死亡率接近%。ACLF患者肝移植治疗后死亡率显著降低，且ACLF是肝移植术后死亡的非独立危险因素。肝移植是目前ACLF患者极为重要的治疗方法。
病情严重的ACLF患者支持治疗无效，需要考虑肝移植的可行性。毫无疑问肝移植可延长这类患者的生存期，但是这类患者可能会因术后长期生存率过低而被认为不宜开展肝移植。现今肝移植供体极其稀有，需要谨慎权衡个体肝移植术后获益情况以及肝移植列表中众多患者的需求情况，以求最高效地使用肝移植供体。一项专家共识表明预期肝移植术后5年生存率50%且生活质量良好的患者方可接受肝移植。目前，针对ACLF尤其是ACLF3级是否为肝移植的适应证仍存在争议。一个小型单中心研究报道13例ACLF3级患者（所有患者均接受辅助机械通气和血管加压素的支持治疗，其中77%患者还接受了肾替代治疗）肝移植术后1年存活率仅有46%。法国一个小型回顾性研究证实了ACLF3级患者肝移植术后预后不佳，肝移植术后1年存活率为43%。但是，Artru等近期开展了一项法国3个肝病中心回顾性研究，结果显示73例ACLF3级患者肝移植术后1年存活率极佳达84%，与非ACLF或ACLF1-2级患者肝移植术后存活率无显著差异，表明ACLF3级本质上不应作为肝移植的禁忌证。但如果活动性消化道出血、脓毒血症有效控制未超过24h，血流动力学不稳定且需要大剂量去甲肾上腺素（剂量3mg／h）维持以及重度肺功能损害（PaO2/FiO2比值）是肝移植的绝对禁忌证。该研究纳入的73例患者均排除了上述禁忌证，这可能解释了为何该研究中ACLF3级患者肝移植术后存活率较之前研究显著增高的原因。器官衰竭的类型、器官支持治疗的强度（儿茶酚胺的剂量、呼气末正压通气的压力、PaO2/FiO2比值）以及持续的时间与肝移植术的成功密切相关。移植前患者最佳病情状态以及肝移植的理想时间可能是肝移植成功的决定性因素。在Artru等的研究中，所有ACLF3级患者肝移植术后均出现了并发症（主要为感染以及肺、神经、心血管相关并发症），然而只有50%~75%非ACLF或ACLF1-2级患者肝移植术后出现并发症。ACLF3级患者肝移植术后高并发症发病风险要求长期重症监护以及住院治疗，由此造成医疗资源消耗增多、住院费用增加，同样需要我们予以重视。
目前仍有许多富有挑战性的问题亟待解决：ACLF3级患者应采用何种纳入以及排除标准？肝移植的理想时机是什么时候？对于ACLF3级患者，根据MELD评分分配供体器官资源是否能够降低移植列表中患者的高死亡率？为了维持器官分配的公平性同时不排除未移植即存在高死亡风险的患者，急需制定新的治疗策略。虽然目前ACLF尚未被列入器官移植优先列表，但是随着高级别ACLF患者肝移植术后短期和长期预后良好的证据的增多，势必要考虑让高级别ACLF患者接受肝移植术。
（参考文献略）
引证本文：
张艳,李海.慢加急性肝衰竭3级不因病情过重而成为肝移植禁忌证.
肝脏,,23(1):5-6.
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