背景介绍：
肝衰竭进展迅速，病死率高，重型肝炎肝衰竭的临床救治仍相当困难，内科多采用综合支持治疗，临床效果常常不佳。免疫损伤被认为是肝衰竭发病机制中的第一重打击，及时中止其过强的免疫应答，可能使病情减轻甚至逆转。糖皮质激素是一把双刃剑，使用得当则使患者受益，但是如果盲目选择，则可能适得其反。医院的聂青和教授就《糖皮质激素在肝衰竭治疗中的作用》这一主题进行论述。
肝衰竭治疗现状
目前，急性、亚急性和慢加急性肝衰竭的临床救治仍然相当困难，内科多采用综合支持治疗，但临床效果不佳，生存率仅为20%～40%；肝移植是最有效的治疗手段，但存在肝源、费用、手术时机、围手术期处理、术后处理等困难；因此，急切呼唤新药物、新疗法、新技术的出现！使用糖皮质激素是治疗肝衰竭的潜在方法之一，糖皮质激素救治肝衰竭不是治疗禁忌症。有研究发现肝衰竭早期使用激素可明显提高救治有效率，缩短住院周期，应用中不良反应较少、安全性好。
中华医学会感染病学分会在《肝衰竭诊治指南(版)》中重申糖皮质激素在肝衰竭中的应用尚存在不同意见，除肝衰竭早期外，增加肝衰竭前期的适应证，以争取时机，及早治疗;强调可酌情使用的对象，限于病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者。不同病因、不同发病阶段肝衰竭患者的规范化糖皮质激素治疗尚需更多设计严谨、前瞻性的研究进一步论证。
支持激素应用于肝衰竭治疗的最新证据
北京、上海、重庆、西安等地区学者认为重型肝炎肝衰竭患者早期使用糖皮质激素可阻断肝细胞的进一步坏死；年，日本学者报道糖皮质激素治疗药物引起的肝衰竭10例，7例疗效满意；年，韩国学者Meta分析认为激素可提高重症酒精肝1月生存率；医院聂青和教授团队研究及临床实践认为，适当应用糖皮质激素对肝衰竭治疗是有益的。
糖皮质激素治疗提高重型肝炎提高生存率、好转率；糖皮质激素治疗缩短黄疸消退时间、缩短消化道症状消退时间，可促进黄疸、消化道症状消退；糖皮质激素治疗后总胆红素水平下降加快、凝血酶原时间恢复加快，可降低总胆红素水平、缩短凝血酶原时间；糖皮质激素治疗可使继发性感染、消化道出血、肝肾综合征发生率降低，糖皮质激素治疗不影响腹水、肝性脑病发生率。
甲强龙治疗可以提高HBV相关ACLF抢救成功率；随着抗病毒治疗用药的时间延长，HBVDNA载量在两组均下降。说明短程的糖皮质激素治疗并没有使HBV复制增强，即不影响常规的抗病毒治疗疗效。短程甲强龙治疗对肝功能的改善主要体现在显著降低血清TBil水平。
激素在肝病领域临床治疗中是存在很大的争议。有研究认为:无论是HBsAg阴性还是阳性的慢加急性肝衰竭患者，及时应用激素或其他免疫抑制剂皆可收到较好效果。有研究显示短疗程糖皮质激素治疗乙型病毒性肝炎早期亚急性肝功能衰竭，可以提高患者救治成功率，缩短患者病程;严格把握糖皮质激素应用指征及治疗时机，并联合有效的抗HBV治疗，临床应用比较安全。
绝大多数肝衰竭患者存在肾上腺皮质功能不全，“肝肾上腺综合征”的概念认为肝病患者肾上腺功能变化是一个动态过程，随着病情进展，都有可能出现肾上腺衰竭。研究也证实肝衰竭患者皮质醇浓度低，肾上腺皮质功能低下，且患者皮质醇浓度越低，预后越差，为肝衰竭患者应用糖皮质激素提供证据。
糖皮质激素治疗肝衰竭的机制
目前，肝衰竭的发病机制仍未完全阐明，“内毒素-巨噬细胞-细胞因子风暴”被认为是肝衰竭发病机制的核心。免疫损伤被认为是肝衰竭发病机制“三重打击学说”中的第一重打击，及时中止其过强的免疫应答，可能使病情减轻甚至逆转。糖皮质激素因强大的非特异性抗炎和免疫抑制作用，临床应用广泛，可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制炎症因子生成，为治疗肝衰竭提供理论支撑。
糖皮质激素治疗肝衰竭的机制包括如下：1、通过抑制细胞毒性T细胞等淋巴细胞功能，阻止或延缓过强的细胞免疫所致的原发性肝损伤；2、抑制肝细胞膜表达ICAM-1，从而阻止细胞毒性T细胞等淋巴细胞对HBV感染肝细胞的攻击破坏；3、抑制肝内外单核-吞噬细胞释放TNF-α、白细胞介素-1等多种炎症介质，从而阻止或延缓继发性肝内微循环障碍的发生；4、具有较强的稳定肝细胞膜的功能。
糖皮质激素作为广谱免疫抑制剂，快速、有效地抑制机体过强的免疫反应，其中主要是抑制细胞毒性T淋巴细胞、自然杀伤细胞和自然杀伤T淋巴细胞等功能，增强抑制性T淋巴细胞功能;其次是抑制肝内单核-巨噬细胞释放炎性介质;从而使肝细胞损害减少，肝组织炎症、坏死病变减轻。其次，糖皮质激素对肝细胞膜、溶酶体膜和线粒体的保护作用，减轻了肝细胞的损害。再次，糖皮质激素治疗可以改善肝组织微循环，使肝组织缺血、缺氧及再灌注障碍得到缓解，肝细胞损伤减轻。
糖皮质激素治疗肝衰竭的适应症
适应症包括:(1)急性肝衰竭:急性肝衰竭没有合并消化道出血、细菌感染或真菌感染及其他激素使用禁忌证的患者均可考虑应用激素治疗。(2)亚急性、慢性肝衰竭:若肝衰竭病程早、中期病情发展较缓和，不宜使用激素，若病情发展迅猛，需抑制强烈的免疫应答和炎症反应，阻止肝衰竭病程向中晚期发展，临床可慎选此疗法。
应用糖皮质激素治疗肝衰竭的临床指征包括：①临床上没有消化道出血、颅内出血及其它器官出血者；②无消化性溃疡病史者；③没有明显腹水；④恶心、呕吐等消化道症状较为严重，血清总胆红素上升较快；⑤无肝肾综合征、脑疝等致死性并发症者；⑥没有合并严重的细菌感染或真菌感染者；⑦B超、CT等影像学检查未提示明显肝硬化者；⑧无糖尿病合并症者；⑨无其它激素使用禁忌证。
糖皮质激素能够使HBV相关重型肝炎患者的生存率提高，如果早期应用效果更佳，而且发现GCs联合核苷(酸)类药物治疗效果更明显。然而，关于GCs在HBV感染所致肝衰竭中的应用效果目前尚缺乏大样本、前瞻性随机对照研究，研究结果并未得到广泛认可。
对于药物性肝衰竭，及时去除药物原因固然重要，但是如果继发自身免疫反应，持续的免疫损伤使肝功能进行性恶化，则需恰当合理的免疫阻断使病情逆转。因此，在使用GCs前对患者进行筛选尤为重要，需监测相关免疫指标的变化，必要时可能需要进行肝穿检查。
酒精性肝衰竭同样强调需要早期治疗，GCs可改善近期预后，同时为可能进行的肝移植争取时间。身免疫性肝炎诊断明确后，尽早应用GCs不但能够明显改善预后，而且能够最大限度地减少肝衰竭的发生。
糖皮质激素治疗肝衰竭的禁忌症
有研究认为糖皮质激素不能改善药物、病因不详以及自身免疫所致ALF的总生存期或自然生存期，并且在高MELD评分的患者中生存率较低。因此，临床上不可不分具体情况、肝衰竭常规给予激素治疗。应用糖皮质激素治疗肝衰竭的禁忌症包括：①早、中期患者病情发展较缓和，则不宜使用激素；②肝衰竭晚期（出现肝性脑病、腹水、感染或出血等），不宜应用激素，尤其是处于终末期，用则利少弊多。
有研究报道糖皮质激素不能改善早期慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的预后，不能降低治疗费用，影响该病预后的主要因素为肝肾综合征和自发性腹膜炎。
对糖皮质激素治疗的病例选择一定要谨慎，亚急性肝衰竭早期患者应尽早使用，而慢性肝衰竭患者则慎用糖皮质激素。
糖皮质激素治疗肝衰竭经验（用法）
肝衰竭早期应用激素抑制或调整过激的免疫反应可延缓病情的急剧发展，不同原因引起的肝衰竭早期应用激素治疗，均能取得良好的疗效，可尽快控制肝细胞坏死，使患者能得益于因抑制过激的肝脏免疫，而度过因器官衰竭所致的危险期，给肝功能恢复及肝细胞再生提供时间，挽救患者生命。
糖皮质激素治疗肝衰竭重点强调早期应用，多采用糖皮质激素中剂量显效(消化道症状明显减轻、总胆红素下降约50%)后逐渐减量的长程疗法。目前研究文献中以甲泼尼龙最为常见，可能考虑其不需通过肝脏代谢、盐皮质激素作用和体内激素分泌的抑制作用相对较弱有关。
注意副作用，做好辅助支持治疗
肝衰竭患者应以综合性治疗为主，加强病房消毒，防止二重感染发生。应用糖皮质激素治疗时，注意副作用，做好辅助支持治疗。血制品、抗生素、质子泵抑制剂及核苷(酸)类似物抗病毒药物等在重型肝炎肝衰竭治疗中普遍应用，使糖皮质激素治疗重型肝炎肝衰竭成功率明显提高。
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