慢加急性肝衰竭人工肝治疗一例

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病史摘要

患者中年男性，40岁，汉族。

主诉

发现乙肝表面抗原阳性20年，眼黄、尿黄1月。

既往史

患者20年前当地体检发现乙肝表面抗原阳性，当时肝功正常，e抗原阳性，乙肝DNA不详，否认明显腹胀、乏力、纳差等表现，未特殊处理，病情尚平稳。否认其它疾病病史，否认饮酒史。

现病史

1月前患者劳累熬夜后出现眼黄、尿黄，浓茶色，并进行性加重，伴腹胀、乏力、纳差、恶心、厌油腻，无呕血黑便，无意识障碍，给予奥美拉唑、藿香正气水等治疗后症状无缓解，入院前1医院查肝功提示胆红素明显升高（具体未见报告单），给予恩替卡韦1片一天一次抗病毒及保肝退黄等治疗，但黄疸进行性加重且腹围增加，故转入我院。

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入院查体

体温36.8℃、心率91次/分、呼吸18次/分、血压/88mmHg，慢性病容，神志清，精神差，全身皮肤、巩膜重度黄染，心肺查体（-），腹部膨隆，腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），下肢无浮肿，神经系统未及阳性体征。

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辅助检查

WBC10.82×10?/L，N%85%,HBg/L，PLT74×10?/L；Crμmol/L，TBIL.29μmol/L，DBIL.80μmol/L，IBIL.49μmol/L，ALB29g/L，ASTU/L，ALTU/L，r-GT44.1U/L，ALPU/L；PTA21.34%，INR2.47；3.45E+04IU/mL；

HAV、HEV、HCV、EBV、CMV等均阴性，自身抗体均阴性；AFP90ng/mL，PCT1.53ng/mL。

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入院时诊断

慢加急性肝衰竭（MELD27分；AARC评分10分）

肝硬化失代偿期（CTP12分）

自发性腹膜炎

脾大脾功能亢进

低蛋白血症

慢性乙型病毒性肝炎

脓毒血症

多器官功能障碍（SOFA8分）

急性肾损伤

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诊治经过

常规内科综合治疗，包括保肝退黄、抗病毒、抗感染、微生态调节、补充白蛋白、营养支持等，并分别于6-12、6-19、6-25分别行DPMAS+低置换量PE，6-15行DPMAS。

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疾病转归

经过4次人工肝治疗，患者总胆红素呈现明显下降趋势，从umol/L降至umol/L，PTA从21%升至44%，继续内科治疗后，于6月28日出院，PTA出院后3个月随访，肝功能和凝血功能已基本恢复正常，预后良好。

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讨论

患者较年轻，除乙肝外无其它肝脏疾病，且AFP偏高；该患者抗病毒应答良好，治疗15天时复查乙肝DNA下降2log；脓毒血症、肝外器官功能障碍是重要的预后影响因素；强有效的抗感染治疗及精确的腹水病原学培养结果有利于更好的控制感染；该患者入院时急性肾损伤，经抗感染、白蛋白扩容、停用利尿剂后肾功能及时得到恢复，常常需与肝肾综合征及时鉴别；内科综合治疗联合人工肝治疗，早期治疗应答良好的患者，如MELD评分、AARC等评分随治疗逐渐改善，提示预后尚可，否则可能需尽早肝移植治疗；人工肝应根据病人的病情个体化治疗（模式选择、间隔时间、血浆用量、抗凝的应用等）。

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文案整理：陈莲珠

编辑：苏碧莹

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