导读
患儿为21个月大的健康女孩，最初被送至急诊，发热、流涕和纳差。出院诊断为急性中耳炎，服用阿莫西林治疗，但几小时后，她出现纳差、尿量减少和嗜睡。患者在查体时无局部感染源或脑膜炎迹象，但嗜睡，对疼痛反应轻微，上肢和下肢肌力减弱。实验室检查显示白细胞增多，以中性粒细胞为主，杆状核粒细胞增多、低钠血症、轻度高钾血症、高血糖、转氨酶升高、轻度代谢性酸中毒、糖尿、酮尿和血尿。根据最初化验结果、病史，进行了随访的实验室检查，最终诊断是令人意想不到的。
文献阅读
病史报告以及专业分诊
苏里博士，儿科，住院医师
患儿21个月大的健康女孩，最初被送至急诊。流涕以及纳差2天，发热38.5℃。诊断为急性中耳炎，出院后服用阿莫西林。当天晚些时候，她又被送回到了同一个急诊，纳差严重，排尿量减少，嗜睡。她的父母否认咳嗽、呼吸短促、呕吐、腹泻、皮疹、癫痫样发作、局灶性神经功能丧失、头部外伤和误吸。患儿有湿疹和毛细支气管炎发作，但在其他方面是健康的。免疫接种正常。
检查时，她体温不高，心率在正常上限（每分钟次）。她的呼吸频率是每分钟36次。她面色苍白，眼眶凹陷，但黏膜湿润。双侧鼓膜正常。在神经系统检查中，她对有害刺激反应最小，格拉斯哥昏迷评分为9分。没有脑膜炎的证据。其余检查结果均在正常范围内。
阿格拉瓦医生，您最初对这个患儿的鉴别诊断有什么看法？您对她的诊断评估和管理的第一步是什么？
阿格拉瓦医生，儿科急诊医学
这名儿童当前症状中的预警症状是格拉斯哥昏迷评分明显异常9分。因此，我的初步评估将集中在评估为什么这个孩子的精神状态是如此之差。儿童精神状态差的鉴别诊断包括中枢神经系统感染、中枢神经系统创伤和/或出血、药物（苯海拉明、苯二氮卓类、巴比妥类、大麻、阿片或抗胆碱药）、电解质紊乱（低血糖、急性低钠血症伴脑水肿或急性高钠血症伴渗透性脱髓鞘综合征）和肝性脑病。此外，严重的酸中毒可能导致精神状态的改变。这名儿童严重酸中毒可能继发于脱水、继发灌注不良，即将发生休克，先天性代谢异常，分解代谢状态（纳差有关），以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为表现的新发糖尿病，肠坏死，尿毒症，急性贫血，或误吸。
因此，我将开出下列检查：进行血气测试以评估酸中毒、指尖血糖测试快速评估低血糖、评估贫血的全血细胞（CBC）计数、评估酮症的尿液分析、评估因滥用而导致精神状态变化的摄入药物的尿液毒理筛选以及综合代谢。综合代谢检查项目（CMP）评估电解质紊乱、尿毒症或肝功能不全。我还将使用脉搏血氧测定法评估低氧血症，并预约胸片（CXR）以评估肺炎或心脏肥大。考虑到明显异常的精神状态，我将开始液体复苏，并预约头CT。我也会考虑用腰椎穿刺来评估脑膜炎和/或脑炎，尽管目前没有发热和脑膜炎。
Meehan博士，儿科，住院医师
初步检查包括：指尖血血糖测试、CBC计数、综合代谢检查、血气、乳酸、尿液分析、尿液药物筛选、流感和呼吸道合胞病毒检查、CXR和头部CT扫描。床旁检查指尖血糖升高至mg/dl。CBC计数显示白细胞增多，以中性粒细胞为主，杆状核粒细胞增多（表1）。综合代谢检查提示低钠血症、轻度高钾血症、尿素氮、血糖和转氨酶升高。血气测试显示轻度代谢性酸中毒，伴有呼吸代偿。尿分析以糖尿、微量酮尿和每高倍视野含有2-5个红细胞。尿药筛查结果为阴性。快速流感和呼吸道合胞病毒检测结果也呈阴性。头部CT扫描和CXR无明显变化。此外，收集血液和尿液培养物评估脓毒症，患者接受1剂头孢曲松。
科根博士，考虑到血糖升高、糖尿、酮尿症和轻度酸中毒，特别是在出现精神状态改变的情况下，我们是否应该考虑酮症酸中毒？
科根博士，儿科内分泌
考虑到患者的表现，我们必须考虑酮症酸中毒。然而，由于她的pH值不是＜7.3，血清碳酸氢盐不是＜15，不满足诊断酮症酸中毒的生化标准。此外，对于酮症酸中毒的诊断，除非患者严重脱水或即将出现肾损害，否则预计会出现多尿，而不是少尿（如该患者所见）。此外，即使是轻度代谢性酸中毒，估计患儿会出现中重度酮尿。
在这个患儿身上发现的微量酮尿症可能是饥饿的继发性表现；然而，在饥饿的酮症中葡萄糖通常不会升高。如果存在糖尿病的问题，应立即进行血红蛋白A1c检查，这通常有助于诊断。除酮症酸中毒外，其他导致高血糖的原因还包括药物治疗和应激。
苏里博士
考虑到对酮症酸中毒的担忧，开始静脉输液和胰岛素输注，其高血糖有所改善。随后，她被空运到我们的三级医疗机构进行进一步的检查和管理。
到达三级护理机构的急诊室后，由于初步实验室检查显示，酮症酸中毒可能性较低，胰岛素输注停止。患儿继续静脉输液。尽管患儿开始对疼痛的刺激做出反应，但她的初步检查仍与精神状态的改变有关。重复血常规检查、综合代谢检测、尿液分析和血气检查（表1）。这些重复实验室检查显示：低蛋白血症、明显升高的转氨酶（比以前增加了一倍多）和血尿（每高倍视野含10个红细胞）。所有其他先前发现的实验室异常都比先前的结果有所改善。其他实验室包括G-谷氨酰转肽酶、淀粉酶、脂肪酶、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、血红蛋白A1c、乙醇水平和对乙酰氨基酚水平（表1），结果均在正常范围内。水杨酸水平也得到，并在治疗范围内。
库马尔医生，你对这个患儿最初的鉴别诊断考虑何种特殊的感染原因？除了已经完成的检查外，您是否建议进行腰椎穿刺？
库马尔医生，儿科传染病
鉴于这个患儿转氨酶升高，精神状态改变，我特别担心病毒性脑炎。病毒性脑炎的潜在病因包括单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒和爱泼斯坦巴尔病毒。鉴于该患儿转氨酶明显升高，病毒性肝炎也要考虑。根据疫苗接种史和接触史，我将考虑检测甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。此外，全身表现引起了一些对蜱传播疾病的
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