01
肿瘤相关VTE的流行病学
任何引起血液瘀滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加VTE的发生风险。肿瘤细胞及产物与宿主相互作用促使机体处于高凝状态，手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等均是肿瘤患者发生VTE的风险因素。
恶性肿瘤是引发VTE重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。研究表明首次发生VTE的病例中20%-30%与肿瘤相关，肿瘤患者较非肿瘤患者VTE的发生风险升高4-7倍。多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰。
02
指南对肿瘤相关VTE抗凝策略的推荐
01
02
03
03
常见抗凝药物的合理使用要点
（一）普通肝素
自猪肠粘膜或牛肺组织提取、纯化得到的一种酸性黏多糖，有≥18个糖单位（分子量≥Da）,能通过抗凝血酶III（AT-III）同时结合IIa和Xa。由网状内皮系统清除，部分经肾脏排出。
用法用量及注意事项：
?预防：皮下注射：IU，q8h或q12h
?治疗：静脉给药：首剂推注-IU(或80IU/kg），随后以18IU/kg/h的速度持续泵入，每4-6h测定APTT一次，根据APTT值调整给药剂量。皮下注射：IU/kg，随后IU/kg，q12h。
由于肝素有诱导血小板减少症（HIT）的风险，因此用药前及用药期间应定期监测血小板计数。
（二）低分子肝素（LMWH）
由普通肝素酶解或化学降解得到，平均分子量-Da，糖单位＜18个，主要与Xa结合，由肾脏清除。
用法用量及注意事项：
?预防：IU/kg（或0.1ml/kg）或固定剂量（参考药品说明书），ih，qd
?治疗：IU/kg（0.1ml/kg)，ih，q12h
?肾功能不全患者慎用
Ccr50ml/min：不减量
Ccr30~50ml/min：减少25~33%
Ccr30ml/min：不推荐常规使用低分子肝素，建议应用UFH
?由于肝素有诱导HIT的风险，因此用药前及用药期间应定期监测血小板计数。
（三）磺达肝癸钠
相对分子质量为Da，人工合成的Ⅹa因子间接抑制剂。皮下注射后吸收迅速且完全，生物利用度为%。在治疗剂量时，磺达肝癸钠浓度与抑制凝血酶产生率呈线性，但在更高浓度时，磺达肝癸钠的抗凝作用出现“平台效应”。主要经肾脏排泄。
用法用量及注意事项：
?预防：2.5mg，ih，qd
?治疗：根据体质量给药
＜50kg：5mg，ih，qd
50-kg：7.5mg，ih，qd
＞kg：10mg，ih，qd
（四）华法林钠
香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的合成而发挥作用。对已合成的凝血因子无效，须待其耗竭后才能发挥抗凝作用。用药早期主要抑制蛋白S、蛋白C，有促凝作用。几乎完全经过肝脏代谢消除，极少原型药物经肾排泄。
用法用量及注意事项：
?初始剂量1-3mg小剂量起始，最好每天晚上固定时间服用。
?使用初期与胃肠外抗凝剂重叠使用，直至INR达到2以上。
?密切监测INR，并维持INR在2.0-3.0。
?多种因素影响华法林的抗凝效果（如食物、药物、基因），疗效不稳定，个体差异大。
（五）利伐沙班
相对分子质量为Da，特异性直接Ⅹa因子抑制剂，可以剂量依赖方式延长凝血酶原时间和凝血活酶时间。口服制剂，使用较为方便。
用法用量及注意事项：
?预防：10mg，po，qd;
?治疗：前21天：15mg，po，bid；从第22天起，20mg，po，qd；
?完成至少6个月DVT或PE治疗后，用于降低VTE复发的风险：10mg，po，qd或20mg，po，qd，综合患者的VTE复发风险与出血风险动态评估。
?15mg,20mg需与食物同服。对于不能经口进食者，可通过鼻饲管或胃饲管给药。
?2/3经肝脏代谢，1/3原型经肾脏排泄。
?有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到ChildPughB级和C级的肝硬化患者，禁用。
?VTE预防与治疗中，CrCl＜30ml/min避免使用；对于非瓣膜性房颤患者，CrCl＜15ml/min避免使用。
04
抗凝过程中的监测
（一）有效性：包括患者的症状、体征以及实验室指标（PT/INR、APTT、抗Xa活性等）；
（二）安全性：出血征兆：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、咳血或呕血、尿液偏红、黑便等。非出血不良反应：HIT、肝脏转氨酶升高、华法林引起的肢体坏疽、利伐沙班引起的肌肉骨骼疼痛、普通肝素引起的骨质疏松等。
（三）肝、肾功能：肝、肾功能不全，影响药物的代谢及排泄，t1/2延长，暴露量增加，抗凝效果增强，出血风险增加，应密切监测患者的肝、肾功能，及时调整抗凝策略。
（四）药物之间的相互作用：由于肠外抗凝剂（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）除了与其他抗栓药物的作用叠加易造成出血风险增加之外，与其它药物的相互作用很少，故重点介绍华法林钠和利伐沙班与其它药物之间的相互作用。
01
华法林钠的药物相互作用
02
利伐沙班的药物相互作用
05
小结
肿瘤相关VTE的防治工作任重而道远，规范合理使用抗凝药物是基石，同时抗凝过程的监护也必不可少。熟悉掌握各类抗凝药物的特点，根据药物本身的特性选择合适的药物品种及剂量，是促进合理用药的根本，不但要和病之理，还要和人之理，药之理。
参考文献：
1.中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南.
2.NCCN临床实践指南：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病V1
3.Recentadvancesinthetreatmentandpreventionofvenousthromboembolismincancerpatients:roleofthedirectoralanticoagulantsandtheiruniquechallenges.FloooResearch..
4.各类抗凝药物的药品说明书
5.美康合理用药软件
文：张永娜
辑：刘依凝
校：王永正
审：张文周李祥
院内VTE交流平台
期待您的
推荐文章
热点文章
